亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌

胡世新李楠

（大连市第五人民医院辽宁大连116000）

摘要：亚肺叶切除包括肺段切除和楔形切除，可用于部分高度选择的早期非小细胞癌。亚肺叶切除可以保存更多的肺功能，提高手术后生活质量。越来越多的证据显示，对于满足以下条件的非小细胞肺癌：IA期未发生淋巴结转移；肿瘤最大径≤2cm；位于肺外周；尤其是没有实性成分的毛玻璃样结节，亚肺叶切除取得了和肺叶切除类似的治疗效果。

关键词：非小细胞肺癌；早期；亚肺叶切除

肺癌是严重威胁人们生命健康的疾病，病死率居恶性肿瘤的首位[1]。随着多排螺旋CT在肺癌筛查和健康体检人群中的广泛应用，临床上越来越多直径<2cm的早期周围型肺癌被诊断。早期肺癌的标准手术方式为肺叶切除加区域淋巴结清扫，一些回顾性的研究[2-3]数据显示对于不能耐受肺叶切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者，亚肺叶切除术包括肺段切除术和肺楔形切除术获得了类似于肺叶切除的治疗效果。因此对于能够耐受肺叶切除术的直径<2cm的早期周围型肺癌患者，亚肺叶切除术是否是合适的治疗选择已经成为近年来胸外科领域研究的热点问题。

亚肺叶切除术主要包括解剖性肺段切除术和肺楔形切除术，亚肺叶切除术治疗早期肺癌曾被认为会增加局部复发率。但是近年的临床研究发现，经过严格选择的部分早期周围型肺癌患者应用亚肺叶切除术同样安全有效。

1亚肺叶切除治疗肺癌历史回顾

Churchill等于1939年报道首例肺段切除术治疗支气管扩张症，1973年，Jensik等报道了肺段切除手术治疗早期肺癌的15年经验，术后远期生存率与肺叶切除术相近，如肿瘤直径<2cm者行肺段切除术预后更佳。1995年，Ginsberg等牵头负责的美国肺癌研究组（LungCancerStudyGroup，LCSG）报道了比较肺叶切除与亚肺叶切除治疗T1N0M0非小细胞肺癌的前瞻性多中心随机对照研究结果，发现亚肺叶切除术的术后远期生存率与肺叶切除术相近，但其局部复发率高于肺叶切除术，尤其是肺楔形切除术。因此认为亚肺叶切除是仅适用于高龄肺癌患者且肺功能不全的一种妥协性术式，但LCSG研究入组条件和研究方法可能影响了研究结果的可靠性。

2胸腔镜肺段切除术

1993年，Kirby等首次报道胸腔镜（video-assistedthoracicsurgery，VATS）肺叶切除术，目前已在国内外被广泛用于早期非小细胞肺癌以及肺部良性结节的治疗，其安全、微创等特点已得到临床充分验证。Roviaro等于1993年首次报道了胸腔镜肺段切除术。美国和日本早期肺癌亚肺叶切除的临床多中心研究都鼓励条件具备的参与单位进行胸腔镜肺段切除术。国外有研究发现：对于ⅠA期非小细胞肺癌，完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比，淋巴结切除组数、个数相似，局部复发率、生存率相似。而解剖性肺段切除与肺楔形切除相比，肺段切除能保证足够的切缘以及段间、叶间淋巴结的清扫，淋巴结切除个数、局部复发率、5年生存率均优于肺楔形切除术。美国匹兹堡实验研究中心研究显示：术后病理为ⅠA期的非小细胞肺癌，肺叶切除和肺段切除的2组患者在术后局部复发率及5年生存率方面差异无统计学意义。

3现阶段亚肺叶切除治疗早期肺癌临床结果

通过对美国流行病监测和最终结果登记数据库（theSurveillance，EpidemiologyandEndResultsregistry，SEER）中3525例ⅠA期非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）患者行亚肺叶切除生存资料的分析发现，肺段切除术占20%，远低于楔形切除；肺段切除术总生存率和肺癌特异性生存率均明显好于肺楔形切除术，且这种生存优势在依据病变性质，肿瘤直径≤2cm，和年龄大于70岁等分层因素进行匹配后依然存在。进一步将肿瘤直径≤2cm的NSCLC行亚肺叶切除患者按年代分为早期（1988-1998年），中期（1999-2004年）和近期（2004-2008年）3组，多变量分析显示早期组患者肺叶切除生存率明显优于亚肺叶切除；中期组患者肺叶切除与肺楔形切除比较时优势依然存在，但同肺段切除术进行比较时已无明显优势；近期组数据中，早期肺癌患者肺叶切除术的优势则完全消失，无论与肺段切除术还是与肺楔形切除术相比，肺叶切除均无显著生存获益。作者认为主要原因是近期患者为纯GGO的比例明显增加。

回顾性分析发现，亚肺叶切除术后局部复发的危险因素包括切缘病理阳性、楔形切除、胸膜受侵和淋巴管内癌细胞。为了减少切缘复发，Landreneau等使用具有近距离放射作用的网状物覆盖亚肺叶切除后段切缘，结果发现，这一技术降低了肺楔形切除术的局部复发率，但对局部复发率本已较低的肺段切除术无明显影响。目前，亚肺叶切除治疗早期肺癌的主要证据均来源于回顾性研究，目前还缺乏大样本的前瞻性多中心随机对照临床研究结果。因此，学术界对亚肺叶切除手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议。

参考文献

[1]SiegelR，MaJ，ZouZ，etal.CancerStatistics，2014[J].CACancerJClin，2014，64（1）：929.

[2]OkumuraM，GotoM，IdeguchiK，etal.Factorsassociatedwithoutcomeofsegmentectomyfornon-smallcelllungcancer：long-termfollow-upstudyatasingleinstitutioninJapan[J].LungCancer，2007，58（2）：231237.

[3]OkadaM，KoikeT，HigashiyamaM，etal.Radicalsublobarresectionforsmall-sizednon-smallcelllungcancer：amulticenterstudy[J].JThoracCardiovascSurg，2006，l32：769-775.