麻杏石甘汤加味治疗咳嗽68例临床体会

杨振兴

张晓慧（四川省中西医结合医院呼吸科610041）

【中图分类号】R223【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）17-0364-02

【摘要】本文据经文“五脏六腑皆令人咳”及“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”说明五脏功能失调可导致咳嗽，但肺脏功能失调是咳嗽发生的关键，因此可从调治五脏入手治疗咳嗽。五脏间生理上相互联系，病理上相互影响，五脏咳各具特点，遣方用药各不相同。

【关键词】浅析咳嗽五脏治疗

中医学认为，五脏六腑功能失调或六淫侵袭或七情致病均可导致咳嗽的发生，正如《素问。咳论》曰：“肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”但肺脏功能失调是咳嗽发生的关键所在，无论外邪侵袭或其他脏腑有病，均可累及肺脏而致咳嗽。诚如《医学三字经》云：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”五脏功能失调可导致咳嗽，因此咳嗽可从五脏论治。

一、从心论治

心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹[1]。故咽痒梗塞，胸闷气短，咳逆倚息，脉涩者，咳兼心痛，乃属心咳，炙甘草汤加味。而远志长于化心经之痰，尤为常用。据前贤“温邪上受，首先犯肺”及“凡病温者，始于上焦，在手少阴”等论述，认为外感咳嗽以温邪为主，因温为阳邪，犯人上部，肺通天气，鼻为肺之官，邪气从鼻而入，犯手太阴[2]，盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法宜宣散肺经风热，参入宁心清火之品，清.王旭高创心咳汤治疗。

心火独盛型证见喉痒作咳，干咳无痰，咽干疼痛，局部有烧灼感，饮水则舒，伴心烦，夜寐不安，舌尖红，苔黄，脉数。查体：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，局部充血明显，治以清心泻火，利咽止咳。导赤散加味（加芦根白茅根茜草紫草旱莲草）[3]。

《灵枢集注》曰：“心主言，肺主声，肺为心之盖。”每当思虑过度，心阴暗耗，喉失所养，可致声音嘶哑，喉痒作咳，多见于脑力劳动者，有骤然用脑失度史，以心阴虚为主，咽喉黏膜充血，声带轻度肥厚。治以养心安神，润燥止咳，天王补心丹加润燥止咳化瘀之品[4]治疗。

二、从肝论治

《万病回春》有“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝”之说。足厥阴肝经循于喉咙，故肝与喉通过经络而维系，肝为刚脏，性喜条达，易为七情所郁。肝郁化火，气火上逆犯喉，引发喉源性咳嗽：病程较短，喉痒即咳，肝郁化火症状明显，咽喉黏膜发红光亮，治以疏肝泻火，润喉止咳，方用丹栀逍遥散合青黛散加味[4]。

肝与肺为人体气机升降出入之通道，肺居上，主一身之气的宣降；肝居下，主疏泄，其经之别支由下而上贯膈注肺，挟生发之气，循经而舒启肺气，使之宣降而施治节[5]。若肝失条达，肝气郁结则阻碍肺气宣肃，肺气上逆发为咳嗽。肺失治节，津液不布，聚而成痰，前贤曰“善治痰者，不治痰而治气”。故疏肝理气，调畅气机实为治咳之本。痰凝与气滞常相伴出现。以痰凝为主者，多见痰粘咽喉感，咽之不下，咯之不出，时轻时重，常用温胆汤、半夏厚朴汤加味治疗。以气滞为主者，咳嗽多为间歇性，每因情志不畅而诱发或加重，常用四逆散或逍遥散化裁。

总之，肝咳之状，常咳引胸胁作痛，与情志有关，盖因肺金无权，不足以制肝，肝气犯肺，咳嗽不已，治当平肝疏肝为主。

三、从脾论治

脾与肺为母子关系，脾为生痰之源，或脾虚生痰，或脾湿生痰，痰湿犯肺，肺气上逆而见咳嗽。特征为因痰而咳，多喉间有痰，痰为透明状或灰黑样，脉多弦滑，苔白厚或白腻或黄白厚，痰湿盛者可见灰黑腻苔。

1.脾虚生痰：脾阳素弱，水湿不化，证见咳嗽气短，痰多清稀，腹胀纳差，大便稀溏，脉滑，苔白厚腻，治宜健脾除湿祛痰。香砂六君子汤加山药、杏仁、枳壳、桔梗、苏梗、炒二芽，药虽平淡却功效不俗。

2.脾湿生痰：多长年喝茶饮酒而致水液化为痰湿[6]，此型偏实，治宜燥湿祛痰，用二成三仁汤汤加味。

3.脾湿生痰复感寒邪：证见恶寒，咳嗽，咯痰量多色白质地清稀，全身酸痛困重，食欲不振，口不渴。治宜驱寒燥湿，方用麻黄附子细辛汤合二成三子养亲汤加味。太阴虚寒，常法久治不愈者，加炮姜以温手足两太阴甚效。

4.脾虚气陷：患者久咳不愈，咽痛反复发作，倦怠无力，腹胀便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治以补中益气汤合柯子清咽汤加味（柯子、蝉蜕、桔梗、银花、连翘、木蝴蝶、甘草）。言多咳重，易感冒者重用黄芪、党参。

四、从肺论治

《景岳全书.咳嗽》篇云：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”在病因上，《河间六书.咳嗽论》谓：“寒、温、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”张景岳又曰：“六气皆令人咳，风寒为主。”在用药规律上，诚如《医宗必读》言：“大抵治表者药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也；治内者药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气篇》所谓辛走气，气病无多食辛是也。”肺为娇脏，其性属金，金性畏火，过热则咳，金又恶寒，过寒亦咳[1]，故遣方用药定当慎之又慎。

外感者十之八九，肺为清虚之脏，其气宜清不宜浊，最不耐外邪。外感六淫邪气，皮毛应肺先受，邪入肺金，肺失宣肃，壅遏不畅，上逆而咳。治当祛邪为先，而肺为华盖，施药当清扬，药力才易达病所，即“治上焦如羽，非轻不举”之意。故常以清肺与宣肺并举之清宣金脏方为外感咳嗽的基本方（冬桑叶、杏仁、桔梗、瓜蒌、枇杷叶、马兜铃、牛蒡子、百部、紫菀、蝉蜕）。临床根据感邪特点适当加减：风热犯肺者加银花、连翘、菊花；痰热壅肺者加黄芩、鱼腥草、芦根；燥邪伤肺者加沙参、麦冬、百合；若肺经热盛，火性炎上，熏灼咽喉而致咳嗽：多有外感史，病程短，咳嗽明显，咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生和侧索红肿。治以清肺养阴生津，润喉止咳化瘀。方选清金化痰汤或桑白皮汤加味；若风寒袭肺者，可在上方基础上加荆芥、苏叶，陈皮。若本宜辛散之风寒，因失治、误治而外邪留恋不解，伤及肺阴，气机郁闭则胸闷；风邪上干则咽痒咳嗽；治节失司，津聚水犯则咳清稀痰，舌质淡苔薄白腻，脉弦紧者，治当辛温宣肺，化痰蠲饮。止嗽散合苓甘五味姜辛汤加减[7]。

内伤咳嗽，多为老年病、职业病或久病，以虚证居多，其中也有实证者，但为数较少。久病必虚，但本病并非纯虚，治疗重点在于补虚（补益肺脾肾为主），或扶正补虚兼祛邪止咳。常在治疗内伤咳嗽的方中加人杏苏散之主药如苏梗、杏仁、桔梗等以宣肺透邪，化痰止咳，标本兼治。

肺主秋令，喜清虚和降，苦于上逆，肺虚咳嗽，多见阴虚之咳，或汗下太过，或外感温邪，失治误治，日久不愈，耗气伤阴，肺失濡润而生燥热，肺气上逆而见咳嗽。证见久咳不止，干咳少痰，或痰中带血，口干舌燥，午后潮热，形体消瘦，舌红苔少脉细数。治以补肺养阴，常用参麦饮合沙参麦冬汤加减。

五、从肾论治

《景岳全书》云：“肾存精，精化气，阴虚则无气，此肾为声之根也。”说明声音在生理上、病理上均与肾有着密切联系。肾阴不足则虚火上炎，上犯于喉，喉失濡养而为病，出现喉源性咳嗽。辩证要点为：喉痒咳嗽日久，咽喉部黏膜干燥无光，或黏膜弥漫性充血呈暗红色，咽后壁滤泡增生，治以滋养肾阴、润燥止咳，方用麦味地黄汤化裁[4]。

《杂病会心录》指出：“内伤之咳，不独肺金为患，《经》谓肾脉多上贯肝膈，入肺中，循喉咙，所以肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属母子之脏，呼吸相应，金水相生。”肾虚咳嗽，多因肾阳不足，肾不纳气，致肺气上逆发为咳嗽；肾阳不足则阴寒内盛，证见形寒肢冷，咳嗽，喘息，不能平卧，或咳时遗尿，或腰膝酸软，夜尿频多，舌质淡苔白滑，脉沉细或脉大无力。治宜温阳补肾，纳气平喘[6]。选用三凹桂附地黄汤加味（加西洋参、五味子、罂粟壳、陈皮、冬花）。临床亦常兼肾阴不足证，可随证选用肾气丸、金水六君煎等[8]。

咳喘之病始于肺，波及到脾，穷必及肾。咳则气喘为肺气不降，动则气喘为肾不纳气，新喘实喘责之于肺，虚喘宿疾病根在肾。麻黄配五味子平喘止咳有殊功，地龙陪五味子摄纳肾气定喘有奇效。肾气不纳之喘咳予定喘汤合六味地黄汤加减，收效不俗。

总之，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，面对咳嗽，非见咳止咳，当详审咳因，审因论治，有的放矢，方能收到事半功倍之效。

参考文献

[1]李仁述.治咳经验谈.浙江中医杂志，2001,35（1）：4-5.

[2]吴雄志.段光周治疗咳嗽的经验.四川中医，1999,17(7)：3-4.

[3]万文蓉.干祖望辨治喉源性咳嗽经验探要.北京中医,2000，(5):6.

[4]行利，吴齐雁.陈连起治疗喉源性咳嗽经验.实用中医杂志，2000,16.

[5]李欣，郑敏宇.邵长荣治疗鼻源性咳嗽的经验.浙江中医杂志，2002，(8):323-325.

[6]罗珊珊，洪秀明.刘景贤.张浩然老中医辨治咳嗽经验.云南中医杂志，1994.15（3）:40-42.

[7]查安生.尤松鑫治疗久咳经验介绍.浙江中医杂志，1997，(4):172.

[8]赵金铎，朱建贵.咳嗽辨治经验琐谈.云南中医杂志，1985,6（5）:20-22.