便血患者的手术治疗

田延超

田延超

(烟台长岛县人民医院265800）

【摘要】目的：探讨便血患者的手术治疗方法。方法：对我院2012年9月～2013年9月收治的44例便血患者的资料进行总结分析。结果：经过我院对患者的精心治疗，已经有42例患者已经完全康复出院，2例患者进行转院治疗。结论：正确的治疗方法可以帮助患者尽快恢复健康，提高患者的生活质量。

【关键词】便血、患者、手术治疗

【中图分类号】R657.1+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0076-02

1临床资料

1.1一般资料：本院收治便血患者44例，其中男性患者24例，女性患者20例。

1.2结果：44例便血患者经过治疗后康复率高，42例患者已经痊愈出院，2例患者进行转院治疗。

2治疗

2.1内痔的便血

2.1.1痔是肛管疾病中最常见的一种，发病率近80％，以内痔为多见。内痔是指肛垫的支持结构、静脉丛及动脉静脉吻合支发生病理性改变或移位。以无痛性间歇性便后出血、痔脱出为临床特征，形成血栓、嵌顿、感染时可引起疼痛。内痔常伴有无痛件便血，特别是Ⅰ、Ⅱ度主要症状为便血，也是下消化道出血的常见原因之一。痔出血表现为排便时滴血、喷血、纸染血，呈鲜红色，一般量很少，不伴有疼痛，便后可自行停止。极少数引起大出血。长期痔出血的患者可出现贫血症状，低血红蛋白。肛镜检查可观察痔及直肠黏膜的情况，发现出血部位及程度。肛门视诊可采用蹲位，内痔Ⅱ度以上可见到痔核。直肠指检对痔诊断无意义，但有助于排除其他病变，如直肠癌。出血是内痔的主要症状，需要及时治疗，对I、Ⅱ度内痔应保守治疗。可先治疗痔的诱发因素(便秘、腹泻等)，进而通过调节膳食结构，多食富含纤维素食物，少食辛辣食物，养成良好的排便习惯等方法予以缓解，控制痔的复发。改善局部血液循环，用40～45℃温水坐浴20～30min，2／d。外用肛管上皮、黏膜保护剂如太宁栓剂。对明显出血的I、Ⅱ度出血性内痔可用硬化剂注射疗法，国内常用的痔注射液以消痔灵应用最多且有很好的疗效。冷冻治疗适于出血性内痔或脱垂、混合痔和出血性外痔等。激光治疗适于Ⅱ、Ⅲ度内痔及混合痔、血栓外痔等。胶圈套扎疗法用于I、Ⅱ、Ⅲ度内痔。具有简便易操作，并发症少，痛苦小且患者易忍受的特点。

2.1.2手术治疗：以症状明显的Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔和混合痔为主

(1)外剥内扎术：最常用的术式，在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的“V”字形切口，沿外括约肌表面向上剥离到痔块的根部，齿状线以上黏膜用吸收线局部缝合结扎，用油纱布填塞创口。

(2)痔结扎切除术：适用Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔而痔核数不多者。方法是将其在基底部钳夹后贯穿缝扎，切除远端痔核。

(3)血栓性外痔的治疗：在局麻下在痔表面梭形切开皮肤后剥出完整的带包膜的血凝块，切口不缝合。

(4)吻合器痔上黏膜环切术(PPH)：主要用于Ⅲ、Ⅳ度环形内痔为主的混合痔。通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔向上悬吊，供给痔的动脉同时切断[1]。

2.2溃疡性结肠炎的出血

2.2.1溃疡性结肠炎是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变。通常将溃疡性结肠炎、克罗恩病统称为非特异性炎性肠病。可发生在结、直肠的任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位或整个结肠，少数情况下也可累及回肠末端。病变多局限在黏膜层和黏膜下层，表现为黏膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数患者因直肠受累而引起里急后重。外科治疗的适应证：手术指征包括中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状(坏疸性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎)及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当患者出现顽固性的症状时也可考虑手术治疗。

2.2.2手术方式

(1)全结、直肠切除及回肠造口术：彻底切除病变可能复发的部位，也解除了癌变的危险，因而成为治疗溃疡性结肠炎手术的金标准及衡量其他手术的基础。

(2)结肠切除、回直肠吻合术：保留直肠、肛管功能，使患者免除施行回肠造口，但没有彻底消灭疾病复发的部位和解除癌变的危险。

(3)结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术：经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。优点是切除所有患病的黏膜，保留对膀胱和生殖器的副交感神经支配，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌环对大便的控制作用。20世纪70年代后期又进行重要的手术改进，即在回肠肛门吻合口上方做一囊袋，常见的回肠囊袋有J形、S形、H形、W形。

2.3肛管、直肠损伤出血

2.3.1肛管、直肠位于消化道末端，平时损伤较少见，发生率占腹部外伤的0.5％～5.5％，合并伤为56.2％～79.6％，常见的为骨盆骨折、尿道损伤及大出血等。肛管直肠内细菌含量高，周围间隙多，损伤后易发生感染，且常伴其他脏器的损伤。一旦造成漏、误诊或治疗不当可导致肛管直肠内外瘘、肛门狭窄或肛门失禁等严重后遗症，甚至危及生命。症状因损伤部位和范围不同而异。腹膜返折以上的直肠上段损伤：内容物进入腹腔，可出现下腹剧痛，并出现腹膜刺激症状。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱消失,腹腔穿刺抽出粪性和血性液体。腹膜返折以下、肛提肌以上的直肠中段损伤：由于支配直肠的自主神经无痛觉，且定位不准确，患者有坠胀感，继而引起直肠周围间隙感染，可出现里急后重的症状,如血管损伤可有大量出血，甚至迅速出现失血性休克。肛提肌以下的直肠下段和肛管损伤：多伴有肛门括约肌损伤，伤后疼痛剧烈，肛门流血、流粪,会阴部大片软组织撕裂可使感染扩散，严重者出现肛门溢尿或阴道溢粪,当伴有骨盆骨折或大血管损伤时，可有大量出血，并迅速出现失血性休克。

2.3.2手术治疗：原则上均施行急诊手术治疗。

(1)腹膜返折以上直肠损伤：损伤范围小者可经腹行一期直肠破损修补，冲洗腹腔，骶前置引流管充分引流，损伤范围较大或污染严重者需加行近端结肠造口。

(2)腹膜返折以下直肠损伤：高位轻度损伤者经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术，手术操作困难时不必勉强修补，可行粪便转流性结肠造口，并充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合，对离肛门较近的直肠损伤，可经肛门行直肠腔内或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流；但对损伤严重者，应加行结肠造口以使直肠裂伤愈合。

(3)肛门损伤伤口小，无直接周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；对有污染者应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用肠线一期缝合修补，并放置引流；如修补失败或污染严重则需加行结肠造口。如损伤及污染严重或并发血肿感染，应行清创引流及结肠造口，为二期修补创造条件。

(4)肛门直肠同时损伤：如直肠及肛门括约肌严重损伤者，估计无法保留肛门括约肌功能，则可行Miles手术。

3讨论

便血是下消化道出血的主要症状，可以表现为急性大量出血、慢性少量出血、间断出血或隐性出血等。大量出血指短时间内因大量血便引起血压下降甚至休克，需要输血治疗。隐性出血可无自觉症状或仅有缺铁性贫血，大便隐血阳性。便血的颜色取决于出血的部位、出血量和速度及在肠道停留的时间。小肠以上的出血在肠道停留时间较长，血红蛋白的铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁，大便呈黑色或有光泽的柏油样。低位小肠或右半结肠出血量少，出血速度慢，血液在肠道停留时间较长，大便亦可呈黑色，不要误为上消化道出血。若上消化道出血1000ml以上，速度快，4h左右排出，则大便可呈暗红或鲜红色，容易与下消化道出血相混淆。粪质表面附有血，提示左半结肠出血，便后滴血一般为肛管部位出血。直肠以下部位出血量大时，血色鲜红，排出体外后可凝成血块[2]。

参考文献

[1]刘学彦;杨建;李林;;浅谈治疗内痔的体会[A];大肠肛门病论文汇编[C];2001年

[2]段志泉;何三光;;便血病例的分析[J];中国实用外科杂志;1981年06期