关于社区高血压慢性疾病管理研究进展探析

罗丽梅

上海市宝山区大场镇祁连社区卫生服务中心

摘要：高血压是一种常见的慢性疾病，不仅患病率高，而且死亡率也极高，其主要治疗方式以控制血压为主，目前我国社区也十分重视高血压慢性疾病，只有找到合适的途径才能进行有效的控制，社区管理对高血压的预防和控制有很大作用?本文主要论述的是在社区管理中，针对高血压这个慢性疾病如何进行管理与研究，结合目前我国社区高血压管理的基本状况进行分析，进一步优化社区高血压慢性疾病的管理?

关键词：高血压；社区医院；慢性疾病管理

前言

高血压是一种遍及全球的高发型慢性疾病，目前全球有超过10亿人的高血压患者，而我国也有超过2亿的患者，高血压引发的冠心病与肾功能衰竭等慢性疾病已经占据我国疾病首位?长期以来，我国高血压的防治工作重点集中医院与治疗心血管疾病医生身上?

因此，我国高血压的防治工作重心必须向基层社区发展，加强对基层医务人员培训促使基层医务工作者积极的参与进来?我国社区医院实践表明社区高血压患者的规范化管理，足量和有效的降压方法可使>90%的患者能控制血压，社区是达到健康目标非常重要的一个干预点?但是还不能有效控制高血压的高发生率和死亡率。

社区必须要需寻求新的高血压管理方式，提高社区高血压慢性疾病的管理率?高血压的流行与年龄呈正相关，患者的高盐饮食习惯?缺乏体育锻炼?水果蔬菜和钾摄入不足?过量饮酒等都是诱发高血压的重要因素?而社区干预的根本目的是对患者进行健康教育，以高血压防治为重点的干预措施，提高高血压患者的管理率?服药率和控制率，最后减少并发症的发生?

一?社区高血压慢性疾病管理定义

高血压隶属于慢性疾病，很多患者一旦患病，就需要进行一个终生管理，这是一个漫长的过程，有效的对高血压进行管理和控制，可以减少心脑血管疾病和并发症的出现?在社区中，对高血压这种慢性疾病的管理，能够普及到所有人群，包括高血压易换人群和高血压患者的综合防治，以及一级?二级?三级预防相结合的综合干预措施?对于高血压患者来说，只有做到早发现，早诊断，才能做到早治疗，实现规范管理和监测?

（一）高血压的检出

在社区中，想要筛查出高血压患者，途径有很多种，如做一个健康档案，或者是定期体检，以及门诊就诊测量血压；机会性筛查进行血压测量；有些场所提供的高血压测量装置测量血压，或者是设备的在家中进行自测血压?

（二）高血压的社区医院规范化管理

低危?中危?高危?很高危是高血压的主要危险分层，在管理过程中，同样可以将高血压患者进行分级管理，分别是一级管理?二级管理?三级管理，详细的划分对社区工作的管理有很大帮助?

二?高血压社区管理存在的问题

目前，根据高血压社区管理的基本状况分析，在社区医院中，已经纳入了将高血压这种慢性疾病，以社区卫生服务平台为基础，进一步实施群体和个体的社区干预，这也是今后高血压慢性疾病管理的主要途径和方式?这种管理模式虽然已经形成了基础，但是现在总体的角度上进行分析，还有很多不足和问题都需要重视起来：社区管理方面信息网络不完善，在岗位责任分工方面有不明确的地方，没有健全相关的考核和奖惩制度，对于群众的健康需求，社区的医疗资源配置仍然存在很大差距?而且很多高血压患者对保健方面的意识还没有完全建立起来，只认准医院中的医生，不信任社区全科基层的医务人员?总体来说，我国社区高血压慢性疾病的管理与国际健康的差距很大，管理不够灵活与标准，指标不够，自我责任感明显不强，应当引起重视?

三?高血压社区慢性疾病管理措施

（一）社区高血压的综合防治

在社区进行高血压的综合防治工作，主要有四种治疗方式，分别是药物治疗?非药物治疗?自我管理治疗?家庭管理治疗?社区想要真正实现高血压的综合防治，个人健康档案是每个社区人员都需要建立的，通过对健康档案中的数据进行筛选，从中发现高血压患者，将其纳入慢性病慢性病范围，进一步提高对慢性病管理的规范化，定期进行调查和走访，实时了解高血压患者的基本血压状况?治疗情况以及控制程度和方法?通过研究充分表明，通过对高血压患者健康档案的建立，不仅可以实现对高血压患者系统化的管理，而且还能够帮助和指导患者进行用药，不断调整自身的生活方式，让更多高血压患者控制血压的目的，社区建档后要对高血压患者进行分级管理，并依据低危?中危?高危的等级分层，将高血压患者分为一级?二级?三级分别进行健康教育，并针对个体制定治疗方案?实践表明对高血压患者进行建档分级管理是有效的?

（二）社区高血压的三级预防和三级管理

社区要依据患者的情况建立三级预防措施：一级预防措施主要是对高血压患者实施健康教育，帮助患者改变不良行为和习惯；二级预防措施是及早发现?及早诊断?及早治疗；三级预防措施是对高血压患者进行积极的治疗?社区高血压的三级管理：一级管理是社区要进行患者随访对3个月后血压仍≥140/90mmHg的患者进行药物治疗，二级管理对高血压患者随访过程中，如果患者1个月血压仍≥140/90mmHg需进行药物治疗，三级管理是对患者立即实施药物治疗?一级管理高血压慢性疾病患者血压未达标者社区要3周1次随访，达标者3个月1次，对患者实施生化?心电图检查4年1次；二级管理高血压慢性疾病患者血压未达标者随访2周1次，达标者2个月1次，生化?心电图检查2年1次；三级管理患者血压未达标者1周1次，达标者1个月1次，生化?心电图检查1年1次?经过实践证明社区开展三级预防?三级管理，可以有效控制高血压并发症的发生，特别是严重并发症的发生率，不仅减轻患者的经济负担，还有效提高了患者的生活质量?

（三）社区高血压规范化管理

在社区基层中，建立全科服务团队，通过现在现代网络的优势，实现信息化的精细管理?流程管理?按时随访?特殊人群的个性化服务?健康管理?健康教育等等，在管理技术上进行效果评价，进一步提高社区咱们性病管理方面的效果?很多家庭由于长期受到慢性疾病的困扰，经济方面负担变得越来越重，做到有效的控制病情，降低病情的发展和蔓延，患者对医疗机构的满意度也逐步上升?实行分级管理方式，能够帮助高血压有效控制血压上升，患者能够科学正确的对待这种慢性疾病，在生活中减少不利于病情的习惯的发生，让高血压患者有一个健康的生活方式，降低并发症的发生几率，帮助患者减少经济负担，提高生活质量和保障?

（四）改进方向

我国社区高血压慢性疾病管理，还可以通过结合其他方式予以解决，可采取的措施主要分为以下几点：第一定期培训医务人员，提高社区医务工作者的诊疗水平；第二建立社区居民健康档案，针对高血压慢性病患者个体选择最合适的预防措施；第三定期对高血压慢性疾病患者进行普查，并建立首诊血压制度，对患者实施定期监测；第四建立高血压专病门诊，固定责任医生，对患者进行跟踪随访，并针对患者情况制定良好的综合治疗方案，有效提高对患者的管理控制，最终减少并发症的发生?

四、结语

依据调查显示，高血压患者对信息交换平台非常容易接受?该平台为临床提供了大量实时的数据，可在白天晚上任何时候收集数据，参与这个过程让患者感觉尤为受益，虽然信息交换平台模式能产生良好临床结果和高成本效益，但在我国现有经济发展水平条件下，这种方式不能大范围地进行?当地社区应根据各个地区的实际情况，结合慢性疾病患者的状况，选择有效方式提高慢性疾病管理?鼓励患者以家庭为中心的自我管理，多元化地?最大程度地让患者参与到慢性疾病管理的队伍中?只有患者热情地积极参与高血压慢性疾病管理，才能改善临床结果，提高社区高血压慢性疾病的管理率，进而有效地控制高血压及其心血管不良事件的发生?

参考文献：

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