吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔20例临床总结

徐贤忠

徐贤忠（扬中市三茅医院肛肠科江苏扬中212200）

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)30-0059-02

【摘要】目的评估吻合器环形痔切除治疗脱垂性内痔的安全性和实用性。方法分析重度内痔（Ⅲ度，Ⅳ度内痔）经吻合器切除的诊治资料。结果手术时间平均15分钟，术后常见的并发症：尿潴留2例（9.5%）大便带血10例（47.6%）肛门部疼痛3例（14.2%）下服不适及胀痛5例（23.8%）结论经肛门镜下吻合器痔切除术，具有安全，有效，住院时间短和恢复快的优点，有望替代传统的手术治疗方法。

【关键词】吻合器内痔吻合器内痔

ClinicalSmumaryoftheProcedureforProlapso＆Hemorrhoids（PPH）withStapleritttheTreatmentof21CasesofMixedHomorrhoiids.

【Abstract】Objective:Toevmatetheeffectivenessofnemtechnigueusingcircularstaplerinthetreatmentofhemorrhoidaldisease.Melhods:AnalyzethedateofthethirdoffouthdegreehemorrhoidsoperatedbyPPH.Results:Themeanoperationtimewas15minutesandhospitalstaywas3daysafteroperation99%ofthepatientsweresatisfiedwiththeresults.Thecloserthedistanceoftheanatamosistothedentateline,thebettereffectofthecorrectionoftheprolapsedhemorrhoid,butfiremorebleedingintraoperativelyandmorecomplaintspost-operativelyThecommoncomplioationswereurineretention(9.5%),mfidanalbleeding(47.6%),mildanalpain(14.2%)andlowerabdominaldiscomfort(23.8%).Conclusion:ThenewtechniqueofPPHwassafeandeffeotiyebeaimentforthirdorfourthdegreehemorrhoidsandwiththeadvantagesofshortertimeofinpatientstayandearlierreturntononualactivity,itmybeanalternativefortheconventionalheamorrhoidectomy.

【Keywords】PPHhemorrhoids

Ⅲ，Ⅱ期，混合痔以往通过外剥内扎术治疗，但缺点有术后肛门疼痛教重，创面恢复教慢，换药时间长，住院时间长。同时肛门失禁，肛门狭窄的发生率相对较高等。1998年Longo等报道了肛门镜下吻合器切除Ⅲ，Ⅱ期脱垂性内痔的方法（PPH），取得满意疗效，作者于2001年5月开始运用这一技术治疗混合痔20例。报告如下：

1临床资料

20例患者中男15例，女5例。年龄35—61岁（平均48岁）。混合痔病史3—25年（平均14年），主要表现为便后肛内肿物外脱，伴出血，所有患者都表现为环形脱出，术前未经治疗过，2例伴有直肠黏膜脱垂，脱垂长度为1.5—3.50m，平均2.5cm。

2手术方法

术前一天晚上09：00口服20%甘露醇250ml及温开水2000ml，进行肠道机械性准备。手术采用低腰麻，患者取右侧卧位，常规用络台碘消毒会阴部皮肤，麻醉生效后用新洁用灭棉球清洁肛管及直肠下段，指诊阴性。

用组织钳分别在KC位3，7，11点3个母痔处夹住肛缘处皮肤，使痔块及直肠黏膜轻度外翻，用特制的环形肛管扩张器内心（美国强生公司）进行扩肛，然后插入肛管，取出内心。插入肛镜缝合器，在齿线上4cm处用2-0可吸收肠线沿黏膜下层做一荷包缝合，根据脱垂程度，如果一周脱垂教重可在齿线上20m再做一荷包，如果半周脱垂严重可在脱垂较重的半周做半个荷包缝合，女性患者应注意勿将阴道后壁全层缝扎仍除。后把PPH吻合器打开到最大程度，将其吻合器头端插入于荷包缝合上方，逐一收紧缝合线并打结。用持线器从吻合器侧孔拉出缝线，并用手指向手柄方向拉紧缝线，同时顺时针收紧吻合器，打开保险开关，击发，保持20s以上，将吻合铝逆时针旋开，旋转90度，轻轻拨出吻合器，用肛镜缝合锚检查吻合口有无出血。对明显活动性出血，用2.-0肠线在出血点处做8宇缝合，放入排气管，外敷纱布。术眉当天给予静脉抗生素。

3结果

所有患者吻合均一次成果，吻合器切除的直肠下段肠壁均为环形，切除组织的上下径平均为1.8cm（1.5—2.1cm）宽度呈不均匀，打结处明显宽于对侧。吻合口位置与痔块回缩的关系密坊，吻合口位置越高，痔块回缩不良，吻合口位置低，痔块回缩教好，但缺点是出血点明显多与吻合口位置较高的。20例病人术肩痔块完全回缩18例，2例不完全回缩。

术后常见并发症（1）尿潴留2例（9.5%）给予导尿。（2）肛门部疼痛3例（14.2）病人术眉当晚诉肛门疼痛，1例由于肛缘水肿，给予中药熏洗，微波照射好转，其余2例给予镇痛药眉缓解。（3）下腹不适及胀痛5例（23.8%），给予热水坐浴2日后缓解。（4）大便带血10例（47.6%）均为少量带血，给予云南白药口服眉3天均停止带血。（5）肛门部水肿1例患者是由于术后前外痔较严重，保留肛缘皮肤术后水肿，给予重要熏洗及微波照射后缓解。

4讨论

PPH由Longon等[1]在1998年首次报道，它通过环形切除齿线上方松弛的直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫整体向上悬吊，从而防止其下移和脱重。同时，手术切断了位于黏膜及黏膜下层组织供给肛垫血运的血管，使其术后缺血而逐渐萎缩。由于手术保留了肛垫，故而保存了肛管直肠内的辩识和精细控便功能。另外，吻合口位于齿线上方2cm区域，此处躯体感觉神经少，理论上讲可明显减轻术后疼痛。PPH不仅适用于治疗Ⅲ，Ⅱ期内痔，直肠黏膜脱重也是其较好的适应证。相比而言，传统的痔切除术将脱重的肛垫切除，有治疗过度之嫌，而且术后疼痛明显，肛门留有创面需缓慢愈合，部分患者术后还出现精细控便能力障碍。可见，PPH与传统痔切除术最本质的区别在于前者保留了肛垫组织。近来报道认为PPH近期疗效优于痔切除术。

本组资料表明，PPH具有手术操作简便，手术时间短，住院时间短，术后疼痛轻和术后恢复快的优点，术后复发率低。PPH组有2例术后1周痔块即脱出，这可能与我们运用这一技术经验不足，以及痔核较大，一次手术肛垫上提不够有关。有报道对此类患者可行二次PPH。PPH后少数患者有少量出血，只要常规便用止血药处理。我们体会在PPH操作中需注意以下几点：（1）建议采用双荷包缝合较大的痔核，目的是保证直肠黏膜切割完整，肛垫充分提，效果较荷包为佳。（2）PPH的本质是上提脱重的肛垫，吻合口距齿状线的2cm，若痔核较大，两荷包线距离可加大，以增加上提肛垫的效果。（3）荷包缝合应局限于直肠黏膜及黏膜下层组织，两针之间应紧密缝合，缝合太浅会撕裂直肠黏膜，太深则会损伤肠壁，对于女性患者应注意勿伤及阴道。男性患者要注意勿伤及前列腺[2]（4）吻合器击发后保持其处于击发状态30s或更长，以压迫止血。大多患者仍有渗血，可压迫片刻；如有搏动性出血，可用2-0肠线在出血点处做“8”字缝合，放置引流的意义不大。

在Ⅲ，Ⅱ期内痔手术治疗中，PPH是一种较合理和有效的方法，只是医疗费用稍高。不过目前国产PPH吻合器价格适中，效疗比较满意，现可值得推广。

参考文献

[1]longonATreatmeatofhemorrhoidsdiseasebyreduotionofmuwsaandhemorrkoidsprolapsewithaciroularsuturingdevice:anewprocedureromeItaly:Proeeedingsofthebeh,worldcongressofEndosoopiosurgiy,1998.3.

[2]傅佳刚，张卫，王汉涛等.吻合器环状痔切除术。中国定用外科杂志，2001，21（11）：653-655.