颅内破裂动脉瘤手术时机的选择及预后比较分析

莫学靓

湖南省永州市中心医院（北）院425000

【摘要】目的探讨颅内破裂动脉瘤破裂手术时机的选择及与预后的联系。方法收集我院2010年1月～2017年12月收治颅内前循环动脉瘤破病人200例，根据不同手术时机分为两组：观察组（n=100）给予早期手术治疗（治疗距末次犯病的时间≤2d），对照组（n=100）先予以保守对症治疗，然后给与推迟期手术治疗（治疗距末次犯病的时间≥4d）。采用改良RANKI量表（MRS）评分比较两组患者的术后MRS评分、治疗有效率及并发症发生率。结果所有患者手术均成功。观察组MRS平均为（3.22±0.67）分，对照组为（4.50±0.46）分，通过两独立样本t检验我们发现两组病人术后MRS评分之间差异具有统计学意义（t=2.75，P＜0.05）。观察组预后良好率96%明显高于对照组62%，两组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发病率比较均无统计学意义（P＞0.05）。结论早期手术治疗颅内破裂动脉瘤破裂效果显著，预后较好，且并发症较低。

【关键词】颅内破裂动脉瘤；手术时；疗效；预后

[Abstract]objectivetoexplorethetimingandprognosisofintracranialrupturedaneurysmrupture.MethodtocollectdatafromJanuary2010toDecember2017were200casesofintracranialcirculationaneurysmsrupturebeforepatients，accordingtodifferentoperationtimeispidedintotwogroups：observationgroup（n=100）togiveearlysurgicaltreatment（treatmentfromthetimeofthelastgood2d）orless，andthecontrolgroup（n=100）tobeconservativesymptomatictreatment，andthengivethephasedelaysurgery（treatmentfromthetimeofthelastgood4dorhigher）.TheimprovedRANKIscale（MRS）wasusedtocomparethepostoperativeMRSscore，theeffectiverateoftreatmentandtheincidenceofcomplicationsinthetwogroups.Resultsallpatientsweresuccessful.ObservationgroupMRSaverage（3.22±0.67），thecontrolgroupis（4.50±0.46）points，bytwoindependentsamplesttestwefoundbetweenthetwogroupsofpatientswithpostoperativeMRSscoredifferencesstatisticallysignificant（t=2.75，P<0.05）.Theprognosisoftheobservationgroupwas96%higherthanthatofthecontrolgroup，andtherewasnostatisticallysignificantdifferenceintheincidenceofpostoperativerehemorrhage，hydrocephalusandcerebrovascularspasm（P＞0.0.05）.Conclusionearlysurgicaltreatmentforintracranialrupturedaneurysmrupturehassignificanteffect，goodprognosisandlowcomplication.

[Keywords]intracranialrupturedaneurysmsurgery，effectiveprognosis.

颅内动脉瘤是一种常见的脑血管意外，颅内动脉瘤破裂通常会导致患者颅内出血，使患者致死率与致残率大大提高[1]。手术治疗是唯一可行的途径，影响手术治疗效果的因素有很多，其中争议最多的就是对颅内动脉瘤手术最佳手术时机的选择[2]。临床上选择手术的时间仍存在分歧，通过分级，Hunt-HessⅠ～Ⅱ级的动脉瘤病人，建议早期手术为好，但是Hunt-HessⅢ级以上的动脉瘤病人，手术时机选择早期虽可降低患者再出血的发病率，但会因颅内压的升高以及脑肿胀诱发癫痫，手术的致残、致死率大大增长。为此我们收集我院200例颅内破裂动脉瘤病人于不同的手术时间进行颅脑手术，探讨疗效最优、预后最佳的手术时间，现报道如下。

1.材料与方法

1.1一般材料

选取2010年1月至2017年12月我院收治的破裂颅内动脉瘤患者200例，所有患者在进行手术之前均行颅脑CT、CAT以及全脑血管成像检查明确诊断，且确定病变部位、出血量。根据不同手术时机分为两组：观察组100例，其中男性病人57名，女性病人43名，年龄在34-86岁，平均（51±12）岁；对照组100名，其中男性病人52名，女性病人48名，年龄在36-84岁，平均（50±13）岁。观察组与对照病人基础资料差别无统计学意义（P>0.05），因此具有可比性。

1.2手术方法

手术方法均为颅内动脉瘤夹闭术，观察组给予早期手术（手术距末次发病的时间≤2d）；对照组先进行保守治疗，然后再进行推迟手术（手术距末次发病的时间≥4d）。早期手术的注意事项（1）手术之前使用脱水剂用于减少颅内压；（2）手术若颅内压依旧较高，可先行脑室穿孔引流，待颅内压下降后，再行手术。

1.3观察指标

比较观察组与对照组病人的术后MRS评分，采用改良Rankin量表进行评价。根据患者的恢复、预后情况进行疗效。0～2分者预后良好，无明显残疾，生活完全可以自理或者基本上可以自理；；3～5分者预后差，意识清醒，可进行正常的交流，但是存在明显残疾，无独立行走的能力；6分者死亡。治疗有效率=良好/总例数×100%；并发症发生率=并发症例数/总例数×100%。

1.4统计学方法本次研究的数据资料均采用SPSS23.0软件进行统计与分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间率（%）的比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后MRS评分相比所有患者的手术均成功。观察组平均分为（3.22±0.67），对照组平均分为（4.50±0.46）。两组患者术后MRS评分之间的差异有统计学意义（t=2.75，P＜0.05）。观察组预后良好率96%明显高于对照组62%，（X2=34.840，P＜0.05）如表一。

2.2并发症发生情况比较观察组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率分别为4%、3%、7%；对照组再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率分别为4%、8%、11%。观察组与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表二。

3.讨论

颅内动脉瘤为常见脑血管病，报道显示，近年来，颅内动脉瘤发病率有所上升，且致残率、死亡率增加[3]。手术治疗仍为颅内动脉瘤破裂出血的第一方案，而显微动脉瘤夹闭术则为治疗颅内动脉瘤的重要手段。我们发现在显微镜指导下予以夹闭术处理，可充分了解脑部解剖结构，有利于明确脑底各池解剖特征，清晰辨认瘤体、瘤颈等，同时可减少术中对脑叶的牵拉，降低动脉瘤再次破裂风险。且随着显微外科技术的长足进步，翼点入路的推广，为动脉瘤治疗奠定了技术基础，该入路通过脑额颞间隙，释放脑脊液，持续降低脑压，避免脑组织牵拉反应，且有其开阔的手术视野，使得手术可在脑池内进行，符合动脉瘤的解剖特点，同时助于手术操作。

针对颅内破裂动脉瘤手术时机的选择是争议的焦点。在较早的研究中，LanzinoG认为晚期实施手术更好[4]。随着医疗水平的提升，一些研究发现早期治疗（小于24小时）在预后并发症方面优于晚期治疗，这可能是由于手术的操作及术后护理方式与本院不同造成的[5]，也有研究发现早期与晚期治疗无明显差别[6]。

本研究结果显示，观察组病人手术后MRS的分数明显低于比对照组，观察组与对照组差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗有效率96%高于对照组患者的62%，两组治疗有效率差异具有统计学意义（P＜0.05），说明早期优于晚期治疗。术后观察组并发症发生率14%低于对照组患者的23%，在动脉瘤破裂出血治疗方面是手术时机选择时需要考虑的重要因素。有研究认为，首次出血后24小时内再出血的风险为4.1%，14天内则升高至20%，而再破裂后患者病死率高达70%以上[7]。因此我们认为早期手术可以防止术前动脉瘤再破裂。同样，脑积水和脑血管痉挛是颅脑动脉瘤手术的主要并发症，也是动脉瘤破裂致残和致死的重要。但本研究中两组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率比较差异皆没有统计学意义（P＞0.05）。这可能与人群、地区、医院条件及术中手术操作者有关。因此，不能拘于固定的治疗方案和纠结于手术时机，应该依据患者病情、医生以及医院的具体情况制订个体化的手术方案。这样才能最大程度选择合适手术时机，提高手术成功率降低并发症发生率。

参考文献：

[1]郭博.不同手术时机选择对颅内破裂动脉瘤患者手术疗效及预后的影响研究[J].当代医学，2017，23（1）：69-70.

[2]吴华伟，屈洪艳.颅内破裂动脉瘤手术时机选择对患者手术疗效及预后的影响[J].医学综述，2015，（7）：1290-1292.

[3]吴京雷，杨国平，高劲松.前循环动脉瘤夹闭术患者预后的相关因素分析[J].脑与神经疾病杂志，2012，20（2）：147-149.

[4]LanzinoG，KassellNF.Surgicaltreatmentoftherupturedaneurysm.Timing[J].NeurosurgeryClinicsofNorthAmerica，1998，9（3）：541-548.

[5]耿亮，王占福，王义宝.颅内破裂动脉瘤手术时机的临床分析[J].中国疗养医学，2016，25（11）：1159-1161.

[6]ZhenY，YanK，ZhangH，etal.Analysisoftherelationshipbetweendifferentbleedingpositionsonintraoperativeruptureanteriorcirculationaneurysmandsurgicaltreatmentoutcome[J].ActaNeurochirurgica，2014，156（3）：481-491.

[7]张照龙，聂景浩，黄清海，etal.颅内动脉瘤破裂风险评估的研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（5）：476-478.