中药治疗慢性乙型肝炎思考

刘庆1王利军2

刘庆1王利军2

(1新疆自治区中医院药学部新疆乌鲁木齐830000)

(2乌鲁木齐市中心血站新疆乌鲁木齐830000)

【摘要】我国是乙型肝炎高发区之一。乙型肝炎在抗病毒药物停用后常常出现病毒含量和肝脏生化学指标的反跳，而反跳现象导致肝脏细胞经受再次破坏和纤维化。目前尚无一种药物能抑制或清除共价闭合环状DNA（cccDNA），笔者以“辨病与辨证相结合，再用现代药理的研究来辨药”做为原则，用来治疗HBV，这样针对性强，可以提高乙型肝炎治疗的效果，缩短病程。

【关键词】病毒性肝炎乙型肝炎辨病与辨证现代药理研究中、西医结合

【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0029-02

1.病毒性肝炎现状

我国是病毒性肝炎的高发区。病毒性肝炎分为五型即：甲、乙、丙、丁、戊型，该五种类型病毒性肝炎在我国均有发生和流行。我国病毒性肝炎的年发病率为950/10万，在法定传染病中其发病率居第三，与1988年美国疫情报告的其病毒性肝炎的年发病率仅为23.1/10万相比，我国为美国的41倍多。现就我国乙型肝炎的流行现状进行回顾。

2.乙型肝炎现状

全世界大约有3.5亿乙型肝炎病毒（HBV）携带者，这种感染者集中分布于包括我国在内以及东南亚、东亚、非洲的撒哈拉地区。我国是乙型肝炎高发区之一，据1992年我国HBV血清流行病学调查，HBV感染总流行率为57.63%，我国约有7亿人感染过HBV，我国HBsAg总流行率为9.75%，HBsAg流行率农村高于城市，分别为10.49%和8.08%，长江以南明显高于长江以北地区，分别为10.88%和8.54%，东部沿海地区高于西部边疆地区，分别为11.12%和8.71%，在性别上HBsAg阳性率男性高于女性，分别为11.33%和8.23%，在职业上HBsAg流行率农民高于工人，分别为9.93%和8.51%[1]。

3.新疆乙型肝炎现状

新疆由于是多民族地理区域，各民族的免疫状况、发病状况、流行病学和乙型肝炎感染的类型不同等因素。新疆乙型肝炎流行病学调查与全国一些报道有所不同。全疆各地均以乙型肝炎为主，城市高于农村分别为59.9%和40.1%，乙型肝炎以15—40岁年龄组为主占70.4%，职业以工人、干部、学生、农民为多，分别为24.4%、21.1%、18.6%、16.2%，汉族高于维吾尔族，分别为79.1%和12.8%，时间上新疆地区乙型肝炎在3、4、5三个月发病率较高。病原学分型乙型肝炎为70.9%，混合感染乙型肝炎为88.3%[2]。

从流行病学观察，新疆地区的病毒性肝炎以乙型肝炎感染为主，这与人们对病毒性肝炎认识不足和对其防治知识缺乏有关，只在患病后才重视。新疆地区的乙型肝炎发病率近10多年是呈上升趋势，感染率已超过40/10万。

4.乙型肝炎治疗存在的问题

目前世界公认的抗病毒药物仅有拉米夫定和干扰素两种。然而这两种药物仅仅对病毒的复制有一定抑制作用，无杀灭和清除病毒作用。用药期间部分病人可显示HBV-DNA下降，HBeAg血清转换。在抗病毒药物停用后常常出现病毒含量和肝脏生化学指标的反跳，这种现象主要是由于失去了药物对病毒的抑制，病毒重新活跃再复制所造成，而反跳现象导致肝脏细胞经受再次破坏和纤维化，这对肝脏非常不利。因此HBV是长期复制和存在，那抗病毒也应当是长期的。然而拉米夫定和干扰素在价格、不良反应和应用范围上限制了它的广泛使用。

5.乙型肝炎治疗存在的困难

目前尚无一种药物能抑制或清除共价闭合环状DNA（cccDNA），拉米夫定和干扰素也只能在cccDNA以下的复制环节中起到抑制作用，对cccDNA无任何作用。病毒复制过程中缺乏较对酶，易发生变异和免疫耐受，病毒不能及时清除，而形成病毒携带。目前的药物均不能打破免疫耐受状态，干扰素1年后有15%出现耐药性毒性，亚洲人对干扰素的疗效低于白种人，而拉米夫定的治疗会出现病毒基因变异和耐药，一年后约有25%、2年后42%、4年后67%。这些困难也就成为当前治疗乙型肝炎的难点。

6.中、西医结合治疗乙型肝炎

综观近年来国内医药期刊对中医药、中西医结合治疗乙型肝炎的报道，治疗的方法和药物层出不穷，显示了中医药治疗乙型肝炎的独特优势。根据临床发病的特点，中医临床将乙型肝炎分为5种证型：肝郁气滞型、肝郁湿热型、肝郁脾虚型、肝郁血瘀型、肝肾阴虚型[3]，这5种证型是中医临床在长期实践过程中，用中医基本理论结合乙型肝炎的临床表现归纳而成，乙型肝炎的病理转变为由实到虚、由郁到瘀。现代医学认为乙型肝炎的主要致病原因是HBV的持续存在，而免疫功能的紊乱或低下是发病的关键所在，微循环障碍是该病的基本病理变化。在此认识的基础和规律上，笔者认为以“辨病与辨证相结合，再用现代药理的研究来辨药”做为原则，用来治疗HBV，这样针对性强，可以提高乙型肝炎治疗的效果，缩短病程。

7.辨病与辨证相结合

辨病应以2000年西安全国病毒性肝炎会议制订的，病毒性肝炎防治方案中慢性乙型肝炎诊断标准为基础[4]。辨证应辨主证，肝为刚脏，主疏泄，藏血，体阴而用阳。肝脏的征候学特征以实为主，喜条达而抑郁，郁则化火。在治疗乙型肝炎时应注重“郁”，日久肝郁乃乘脾土，气滞致血瘀，湿热为之熏蒸，阳气亏损，阴液伤耗[5]。前面所说的5种证型，体现了中医在诊断治疗乙型肝炎时非常重视肝郁。

8.根据现代药理研究来辨药

传统的临床辨证方法无法发现HBV，也观察不到肝脏组织的病理变化和乙型肝炎的发病机制。依靠辨证的方法，很难做到有针对性用药，尤其对那些只有病原学诊断、组织病理学诊断，而无临床症状、体征及无证可辨者，更是束手无策。因此用现代药理研究来辨药，针对性地选择用药，这不仅能用于无证可辨者，还可用于临床证状、体征明显的有证可辨者。

8.1抑制HBV复制的中药

在辨证的基础上运用现代药理研究，已证实许多中药具有抗HBV的作用，临床实践和动物实验也初步验证。清热利湿、凉血解毒、活血化瘀的药物如：丹参、苦参、山豆根、板蓝根、紫草、赤勺、茵陈、郁金、土茯苓、叶下珠等对HBV-DNA和HBsAg均有较强的抑制作用[6]。而且研究证明，联合用药比单味药物的抗病毒作用更强，如：叶下珠、虎杖、五味子等中药联合使用后，抗病毒作用明显增强[1]。临床还观察到，甘寒药物配以酸味的药比配苦寒药物为佳。能使HBeAg、HBV-DNAP下降或阴转的药物如：黄芪、白术等，可能是这些药物直接作用于HBV或通过增强免疫功能而抑制HBV。另外，对HBeAg有较强抑制作用的中药还有很多这里就不一一列举了。

8.2降低血清转氨酶的中药

肝细胞损伤的重要标志还有丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），急性肝炎转氨酶持续不降，可选用的中药有茵陈、板蓝根、郁金、柴胡、五味子等药物，慢性或迁延性肝炎转氨酶持续不降，可选用五味子制剂，另外还有垂盆草、田基黄、龙胆草、甘草等中药也具有降酶作用[6]。

8.3调节免疫功能注重中药的双向调节

人类机体的各种生理功能具有复杂的多级自适应调控系统。乙型肝炎患者可出现多种生理功能失调，其中免疫功能失调最明显，运用中药治疗乙型肝炎时，应注意中药在免疫功能上的双向调节作用。如：党参、黄芪、白术等药物有免疫促进作用，能增强单核巨噬细胞系统的吞噬功能，还能促进淋巴细胞转化和T细胞玫瑰花结形成。提高细胞内cAMP的浓度，还能诱导干扰素的生成增加。再如：黄芪、柴胡等能提高白细胞介素活性。甘草有免疫抑制作用和类似激素样作用、抑制过敏反应。赤勺有抑制免疫复合物的作用。准确应用中药的双向调节作用，来纠正机体的免疫功能失调状态，使免疫功能逐渐趋向正常，不致于用补益药后发生ALT波动及一些不良反应。这样在治疗乙型肝炎时可以提高临床疗效[6]。

8.4其它方面

改善肝脏微循环和抗肝纤维化的中药有丹参、赤勺、郁金等。针对病毒基因易变的特点常用半枝莲、土茯苓等中药。肝郁侮脾，气虚血瘀是乙型肝炎白蛋白/球蛋白比例倒置造成，蛋白倒置可用党参、黄芪、白术等中药来调节。实验和临床已证明，理气药中砂仁、枳壳等中药具有较强的促进胃肠蠕动作用，还可清除病毒性肝炎引起的腹胀[1]，可疏肝理气解郁而条达肝气，以利驱邪外出同时又能引诸药入肝经以达病所。

8.5现代药理研究与配伍

中药的配伍是中医用药的主要形式，中药按一定法度加以组合，并确定一定的剂量，制成适宜的剂型。按现代药理研究的配伍就要有一定的选择。如：甘草与不同中药配伍，甘草酸的煎出率不同，以单煎甘草的煎出率为100来计，甘草与龙胆草等中药配伍的煎出率为110，甘草与山栀子、柴胡等中药的配伍煎出率为90—110，而甘草与黄芪、白术、五味子等中药的配伍煎出率却下降至60以下，还有配伍比例和炮制方法不同已知成分的溶出率也不相同[7]。又如：白芍与甘草配伍可治疗血虚失养，筋挛作痛，白芍为滋阴养血，柔筋止痛的主药，甘草则缓急止痛，可增强白芍荣筋止痛的作用[8]。有报道对甘草的解毒作用进行了研究，实验证实：甘草中的成分，甘草甜素与VitB1结合的化合物解毒作用最强，甘草甜素次之，甘草及其制剂对药物中毒、食物中毒、体内代谢产物中毒及细菌毒素等，都有一定的解毒作用。生甘草可使小鼠肝匀浆细胞色素P450含量明显增加，表明肝药酶具有诱导作用，这可能是生甘草解毒的机理之一。

综上所述，现代药理研究的辨药，是建立在辨病与辨证的基础上，而且选用的中药与治疗乙型肝炎应有交叉性，此交叉性是辨病与辨证和现代药理研究的交叉性。所组成的方药在治疗上包括近期疗效和远期疗效，应以临床症状、体征和各种检测指标来进行全面评估。

9.治疗乙型肝炎实例

多数乙型肝炎病人，单用干扰素或拉米夫定抗病毒治疗，不太可能彻底清除HBV，联合用药的治疗效果仍不明显。而理想的治疗效果，应对HBV清除有协同性和持久性，无拮抗性以及不增加毒性。笔者依据以上所述方法组成的方剂，是根据中医传统理论及运用现代药理研究来治疗乙型肝炎的纯中药制剂，方中主药有党参、丹参、叶下珠、垂盆草、茵陈、田基黄、赤勺、五味子、柴胡等多味中药组成。因条件有限，笔者未能进行更多的数据收集，现就运用文中所提到的方法和中药，治疗乙型肝炎患者的血清HBV标志变化情况（表一），肝功能情况（表二）。分列在此以供商榷。虽然只有二例但血清标志物的阴转情况良好。肝功能完全恢复正常，对乙型肝炎诸证有效，治疗过程中未见其他不良反应，根据其疗效判定标准，并进行了随访未见反复。

治疗前后血清HBV标志变化

参考文献

[1]陈紫榕.病毒性肝炎.北京:人民卫生出版社,2002

[2]马军,高琦.新疆病毒性肝炎病原学分型及流行病学调查.上海预防医学杂志,1996,8（5）

[3]李明钊,赵立甫.慢性乙型病毒性肝炎的病因病机与治疗.江苏中医药,2003,24（3）

[4]翁维良.中药临床药理学.北京:人民卫生出版社,2002

[5]周仲瑛.中医内科学.北京;中国中医药出版社,2003

[6]李庆华,周平安.治疗病毒性肝炎的常用中药及选用.中国中药杂志,1994，19（6）

[7]张兆旺.中药药剂学.北京:中国中医药出版社,2003

[8]高学敏.中药学.北京:中国中医药出版社,2002