高血压丘脑出血的临床特点和治疗

靳丽萍

靳丽萍

（内蒙古包头市第八医院014010）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）21-0087-02

1前言

丘脑出血是指原发性（非外伤性）丘脑实质内血管破裂所致出血，多见于高血压及动脉硬化的患者，是常见的脑出血类型，占脑出血的10%～15%，在各型脑出血中其发病率仅次于基底节出血[1]。由于丘脑的位置、结构、功能、比邻关系的特殊性，高血压丘脑出血产生的后果比较复杂，其救治效果较差，仅次于脑干出血。

2流行病学

单独丘脑出血的发病率在不同的医院为基础的卒中记录数据是很少的，有结果显示丘脑出血是出血性脑卒中的一个亚型占所有脑卒中1.4%，占脑出血的13%。在不同的早期脑出血系列中，丘脑出血的患病率是有很大差别的，从熊涛[2]报道的6%到后来的15.7%。在一个的次级样本中，390名出血性脑卒中病人中，有100人被诊断丘脑出血，占全部患者的25.6%。丘脑因其解剖位置的特点，出血的死亡较高，在谢才兰[3]系列中，出院时死亡率是37%。另一方面丘脑出血比脑干出血死亡率低，或者多部位脑出血死亡率往往大于40%，丘脑出血死亡率比内囊出血高。意识改变，出血破入脑室，老年等是丘脑出血病人在院死亡率的增加因素。

3病理生理

丘脑出血后引起机体和脑组织局部一系列病理性反应,其中最重要的是脑内血肿、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高等。研究表明，早期脑水肿可能是由于凝血酶激活酶原或通过细胞毒性受体调节的直接细胞毒性作用，后期则是由于血脑屏障破坏形成的脑水肿。

4分类分型

由于出血部位、血肿量多少及继发损害程度的差异，临床表现有很大的不同，因而形成不同的类型。根据丘脑出血的部位可将其分为：①外侧核型出血②内侧核型出血③全丘脑出血。

5临床表现

丘脑是脑出血的好发部位，丘脑的位置特殊，结构复杂，丘脑出血除具有一般脑出血基本特点外，还有一些特有临床表现。（1）意识障碍：丘脑本身损害不会引起意识障碍，但血肿本身占位效应和累及丘脑板内核及中脑上部网状结构或血肿破入脑室，造成脑脊液循环通路受阻，继发急性梗阻性脑积水，引起颅内压增高，脑干移位，脑疝形成或大脑皮质的损害，导致不同程度的意识障碍，甚至死亡[4]。（2）偏身感觉障碍：由于传导肢体浅感觉的脊髓丘脑束、传导深感觉及精细触觉的内侧纵束，均在背侧丘脑的腹后外侧核交换神经元。可出现病灶对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏或感觉倒错。常常感觉障碍重于运动障碍,深感觉重于浅感觉。（3）由于丘脑和内囊后肢解剖关系密切，血肿可直接压迫或继发水肿累及内囊，出现肢体运动障碍，故出现对侧偏瘫较多。（4）体温调节：丘脑下部的前部，有散热中枢，丘脑下部的后外侧有产热、保温中枢。当丘脑下部体温调节中枢受到损害时，病人可出现中枢性高热，达41～42℃，也可出现低体温或体温随环境温度而易变。（5）水代谢：在视交叉上方第三脑室底部，自上而下，分布有视旁核和视上核，分泌抗利尿激素、血管加压素等。当丘脑下部受损伤，伤及上述核团时出现尿崩症。（6）糖代谢：丘脑下部垂体前叶与糖代谢有关，尤其是室旁核损伤可造成持久的糖代谢紊乱，抗胰岛素性糖尿。（7）脂肪代谢：丘脑下部内侧损害可出现肥胖，结节部病变可造成肥胖性生殖不能。（8）眼球凝视麻痹及瞳孔变化：丘脑出血可引起多种眼球运动障碍，垂直运动障碍是特征性改变，在垂直凝视麻痹中又以上视麻痹最常见。另外因丘脑出血压迫了下丘脑或下行的交感神经纤维导致瞳孔缩小。（9）情绪改变及行为异常：由于丘脑的内侧核与前额叶联合区，有点对点的双向投射，此核损伤时产生人格改变，下丘脑也为自主神经中枢，从下丘脑传来的内脏冲动也影响情绪,导致欣快感或沮丧感。（10）丘脑上紧贴侧脑室底部,内侧构成第三脑室上壁，故丘脑出血向上或向内扩展易破入脑室。增加了梗阻性脑积水的发病率。

6治疗方法

a．保守治疗对于单纯型或局限型及血肿<15ml，无进行发展趋势的扩展型丘脑出血以保守治疗为主。使用祛痰，化痰药物，翻身、叩背，帮助患者排痰，增加脑供血供氧。丘脑出血的病人多数有意识障碍，咳痰反射差，再加上丘脑出血的病人往往体型肥胖，颈项较短，通常的翻身、叩背、吸痰较难吸出声门以下的痰液，患者容易发生肺部感染,影响双肺氧气的交换，极易使病人陷入缺氧、颅压升高的恶性循环中。对此类患者尽早行气管切开，改善通气功能，增加脑供氧。

b．手术治疗对于血肿量>15ml，临床症状进行性加重，尤其是占位效应较大，中线移位明显，危及生命的外侧进展性出血，应行手术治疗。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。

7预后

丘脑出血的预后与出血灶的大小有关。若出血灶较大，血液穿破到脑室，引起脑干损伤，颅内压升高，发生脑疝时，预后不佳。丘脑出血的死亡率约占50%[5]。判断预后的参考条件有：（1）年龄越大，预后越差，60岁以下的病死率较低，约占30%左右，70岁以上的病死率可达70%以上。（2）高血压病史越长，血压越高，预后越差。血压在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率为30.07%。（3）发病越急越重，起病时血压越高或血压下降，昏迷越深，时间越长，预后越差。深昏迷者94%死亡。病后无意识障碍，或意识障碍逐渐好转者，预后较好。嗜睡时间越长，预后越差[6]。（4）病情进展越快，高颅压症状出现越早，表现越重，预后越差。有视乳头水肿者死亡率59%，视乳头水肿出现越早死亡率越高。在发病后3小时内出现者，100%死亡。48小时出现者，50%死亡。腰穿压力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5%。（5）出血量较大者，预后较差。有血肿形成，中线结构移位明显者，预后较差。腰穿脑脊液无色透明者，预后较好。（6）神经体征与死亡率的关系：两侧瞳孔不等大者死亡率64%，瞳孔对光反应消失者死亡率88%，角膜反射消失者死亡率92%。有眼球分离斜视或眼球浮动者，或去皮层强直，去大脑强直者，大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。

参考文献

[1]黄如训,苏镇培.脑卒中[M]，北京：人民卫生出版社，2001:128-129.

[2]熊涛.丘脑出血早期血肿扩大的相关因素分析[J].现代中西医结合杂志,2005,14(24):3215-3216.

[3]谢才兰,潘军，卢家璋，等.高血压丘脑出血破入脑室的分型和治疗[J].广东医学，2007,28(2):246-248.

[4]张应会,徐平。丘脑出血43例临床分析[J].遵义医学院学报,2006,29(3):2562257.

[5]张林峰，丘脑出血的临床特征及其预后[J]。实用医学杂志,2006,22(8):952-953.

[6]陈焕雄,史克珊,高宁.高血压丘脑出血破入脑室89例患者临床救治分析[J].中国急救医学，2009,29(2):151-152.