股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折的手术治疗

赵阳薛朝辉杨凯

赵阳薛朝辉杨凯（汉江水利水电集团有限责任公司汉江医院442700）

【摘要】目的探讨股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折的治疗方法及临床疗效。方法股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折10例,均为男性;年龄23～56岁,平均34.5岁。髋臼骨折按Letournel分型,后壁伴后柱骨折6例,单纯后壁骨折2例,髋关节中心性骨折脱位2例。均行重建钢板内固定。股骨骨折行加长髓内钉固定6例；股骨干行钢板内固定，股骨转子间骨折行动力髋螺钉固定4例。结果6例均获随访,随访时间12个月～3年,平均17.2个月。骨折均临床愈合，髋关节功能根据D’Aubigne疗效评定标准:优7例,良2例,可1例。10例中漏诊2例，漏诊率20%。结论股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折受伤暴力大、机制复杂漏诊率较高,应早期明确诊断,合理内固定临床疗效尚好。

【关键词】同侧股骨干股骨转子间髋臼骨折固定内

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0051-02

Femoralshaftandintertrochantericfracturewithipsilateralacetabularfracturesurgery

【Abstract】Objective:Explorethefemoralshaftandintertrochantericfracturewithipsilateralacetabularfracturetreatmentandtheclinicalefficacy.Methods:Femoralshaftandintertrochantericfracturewithipsilateralacetabularfracture10cases,men;age23-56yearsold,average34.5yearsold.Letournelacetabularfracturesaccordingtotype,theposteriorwallwith6casesofposteriorcolumnfracture,2casesofposteriorwallfracturesalonearelineFemoralshaft，Centralfracturedislocationofthehipin2cases;withinterlockingintramedullarynailingExample,6;femurplatefixationline,intertrochantericfractureoffemurwithdynamichipscrewfixationExample4.Results:10patientswerefollowedupfor12monthsto36months,anaverageof17.2months.Clinicalhealingoffractures,hipfunctionaccordingtoD’Aubigneefficacycriteria:excellent7cases,goodin2cases,Example1.Example10intwocasesofmisseddiagnosis,misseddiagnosisrateof20%.Conclusion:Femoralshaftandintertrochantericfracturewithipsilateralacetabularfracturewereinjuredintheviolence,andahigherrateofmisseddiagnosisofcomplexmechanisms,earlydiagnosisshouldbeareasonableclinicalefficacyofinternalfixationisstillgood.

【Keywords】IpsilateralfemoralshaftbetweenfemurAcetabulumfracturefixationinternal

随着交通运输业的迅速发展，交通事故频发，临床中骨折也渐增多，多发性骨折时有发生，股骨骨折是临床中多见的损伤，但股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折的发生率较低，伤情复杂，易出现误诊、漏诊及延迟诊断。现将我院2004年3月～2010年5月间收治的10例此类损伤的患者资料总结分析如下。

1临床治疗

1.1一般资料

本组10例,均为男性;年龄23～56岁,平均34.5岁。受伤原因均为交通事故伤，其中骑摩托车伤6例，其他车祸伤4例，骨折分型:根据Letournel髋臼骨折分型标准（1）：髋臼后壁伴后柱骨折4例，单纯后壁骨折2例，髋关节中心性骨折脱位2例；根据股骨转子间骨折Evan’s分型：Ⅱ型,4例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；股骨干骨折按照Winquist分型：Ⅱ°3例，Ⅲ°3例，Ⅳ°4例。

1.2手术方法

一般患者入院1周病情稳定后开始手术，手术顺序一般是先处理股骨干及转子间骨折，再处理髋臼骨折。复位后，尽量采用髓内固定。在本组病例中，7例采用带锁髓内钉固定，股骨干及转子间骨折距离较远者，股骨干行钢板内固定，股骨转子间骨折行动力髋螺钉固定3例。髋臼手术前作好CT及重建，明确骨折类型。后壁骨折及后柱骨折采用Kocher-Langenbeck入路；髋关节中心骨折脱位采用联合入路，尽量修复关节面的平整，必要时行自体或移体骨移植，尽可能恢复解剖复位。复位后行骨盆重建钢板进行固定。固定前钢板应良好塑形，以免影响治疗效果。术后常规放置负压引流管，24～48小时后去除。手术疼痛小时后即开始指导患者行肌肉等长收缩，1周后开始患肢伸曲锻炼，增加关节活动度。8-10周后扶拐下地，逐渐负重训练。

2结果

本组10例均获随访,随访时间12个月～36月,平均17.2个月。骨折均临床愈合，10例中漏诊2例，漏诊率20%。术后定期X线摄片随访，髋关节功能根据D’Aubigne疗效评定标准:优7例,良2例,可1例。无股骨头缺血坏死，1例并发创伤性关节炎。2例坐骨神经损伤术后两月基本恢复。

3讨论

3、1股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折的损伤特点及诊断

股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折多发生在青壮年，以男性居多，交通事故是造成此类损伤最常见原因，特别是骑摩托车时发生事故，受伤时患肢多处于屈髋屈膝，髋关节内收，当膝部受到撞击，暴力经股骨干上传，最后应力集中在头臼部，股骨头撞击髋臼后柱，造成髋臼后壁、后柱骨折或形成中心性骨折脱位。由于暴力能量较大，造成股骨干骨折，骨折大部分发生于股骨干中1/3，且常为粉碎性，少部分残余能量继续向上传导，导致股骨转子间骨折，患者常为严重伤或者多发伤，在早期救治中由于患者神志不清或不配合，尤其合并股骨干骨折者，畸形明显，掩盖了转子间骨折的体征，同时有髋臼骨折，在临床工作中更易漏诊。因患者主诉的症状及体征主要集中在股骨骨折，待患者病情稳定后才感觉髋部不适，才引起医生的重视并作相应的检查才明确诊断。本组两例患者即为临床检查中未发现髋部损伤，一例术前发现，一例术后才发觉髋部损伤再行髋部手术。因此对于暴力损伤要注意隐蔽部位特别是髋部损伤的可能，而根据受伤机制常规拍摄骨盆正位X线片及CT检查并作三维重建为手术治疗提供客观依据。

3、2手术治疗方法及注意事项

髋臼骨折手术时机的选择是决定预后的重要因素之一。Letournel等（2）指出，髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7d。一般患者受此类损伤病情都比较严重，血流动力学及其它并发伤害没有完全恢复，时间太短，术中风险太高，经过积极抗休克及对症治疗，待病人病情稳定后，我们于入院1周左右手术，有一例患者因内科疾病于伤后2周手术，预后一般。对于此类骨折，常规先复位固定股骨干及转子间骨折，减少术中继发损伤。对于内固定物的选择，根据患者损伤的实际情况，主要分为两大类：（1）单一装置固定，即带锁髓内钉一次性完成股骨两处骨折固定，一般没有足够长的钢板一次固定两处骨折；（2）两种或多种内固定装置联合运用，即股骨干处选择钢板固定，转子间骨折选择解剖钢板、动力髋、动力髁钢板固定，一般最好选择同种材质的内固定物，减少局部电解反应。只要治疗方法选择得当，股骨干及转子间骨折均可获得骨性愈合。对于股骨干及转子间骨折的固定，我们根据骨折距离远近选择髓内钉固定或钢板固定，两骨折距离较近者首先髓内固定。因髓内固定比髓外固定更接近股骨轴心，更符合生物力学的传导要求，对于骨折距离较远者，一般没有合适的髓内钉固定，或者髓内钉固定有困难者考虑使用钢板固定。髋臼骨折要求解剖复位，恢复髋臼负重顶，负重顶的完整可减轻关节磨损，减少创伤性关节炎的发生（3）。要获得关节面满意的复位，良好的显露将降低骨折复位的难度及可以良好的直视关节面，恢复关节面的平整，因而必须选择合适的手术入路。骨折类型的判断是手术入路的选择的基础，术前常规做好髋臼的CT及重建，准确判断骨折类型，选择合适手术入路。对于单纯的后壁或后柱骨折可采用Kocher-Langenbeck入路。髋中心骨折脱位采用联合入路治疗。对于髋臼处骨折，最好采用重建钢板固定，可根据骨折复位情况良好塑形后固定骨折，可帖服骨壁，减少骨折的继发移位及钢板的应力，条件较好时可采用进口的葫芦型钢板，可以更好的塑形并坚强的固定。对于有坐骨神经损伤者，手术中予以探查，根据神经损伤情况行松解或修复。

因此对于股骨干及股骨转子间骨折合并同侧髋臼骨折应加强临床检查，明确受伤机制，重视合并伤，减少漏诊率，适时行手术内固定，可取得较好的临床效果。

参考文献

[1]LetoumelEJ.Autabularfractures：classfiationandmanagerment.ClinOrthop.1980.11:81.

[2]VisutipolB，ChobtangsinP，KetmalasiriB，et，al.EvaluationoftheLetournelandJudetclassificationofacetabularfracturewithplainradiographsandthree2dimensionalcomputerizedtomographicscan[J].JOrthopSurg(HongKong)，2000，8(1)：33-37.

[3]许守祥，孙力民，戴学国等，髋臼骨折治疗探讨，骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：44.