胃癌急性穿孔的治疗：附40例分析

郭辉

郭辉(河南省镇平县第二人民医院普外科河南镇平474250)

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0088-03

【摘要】目的探讨胃癌急性穿孔的临床特点，以指导临床诊治和提高其疗效。方法对镇平县第二人民医院收治的40例胃癌急性穿孔患者采用不同形式的治疗方法：10例行单纯穿孔修补术；21例行姑息性胃大部切除术（其中6例于术后3周行腹腔淋巴结清扫术），5例行胃癌根治术，2例行胃造瘘或空肠营养性造瘘术，1例行单纯腹腔引流、灌洗术，1例非手术治疗。结果本组死亡4例。术后1，2，3年生存率分别为86.1%(31/36)、55.6%(20/36)、36.1%(15/36)。分期手术疗效最佳。结沦早期诊断，采取手术切除加综合治疗是治疗胃癌穿孔患者的最佳方案，可改善其预后。

【关键词】胃肿癌/并发症胃穿孔/病因学

胃癌急性穿孔(APGC)临床较少见。镇平县第二人民医院2007年10月—2011年10月收治APGC患者40例，占同期胃癌病例的4.2%(40/942).远远高于国外及国内多数医院报道。本文通过对40例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨APGC的诊治方法及影响预后的因素。

1临床资料

1.1一资资料

本组男32例，女8例。年龄2286岁，中位年龄56.5岁。穿孔诱因：饮食后穿孔8例（包括酗酒后穿孔2例），服药后穿孔7例（包括服用消炎镇痛药5例，抗高血压药2例）.空腹穿孔25例（其中夜间空腹穿孔15例）。穿孔距就诊对间为1.5-22h，4-18h者37例(925%)。术前合并症：糖尿病3例次，肾功能不全2例次，原发性高血压7例次，慢性阻塞性肺气肿2例次，腔隙性脑梗死2例次。

1.2治疗方法及术中所见

本组l例因麻醉前患者氧饱和度仅70%，动脉血氧分压7.6kPa(lkPa-7.5mmHg)，考虑不能耐受麻醉末行手术。39例行手术治疗，术中见最大为6cm×5cm×4cm，最小2cm×lcm×lcm。穿孔部位：位于胃上l13者2例，胃中1/3者12例，胃下1/3者25例，胃中下1/3者1例。探查发现肝脏转移者3例，胰腺转移者l例，盆腔种植转移2例，横结肠浸涧2例，腹腔广泛转移l例。穿孔直径为O.S-3.2cm，平均(2.5±0.6)cm。大体观为溃疡型29例(74.4%)，肿块型10例(25.6%)。手术方式：JO例行单纯穿孔修补术.2Ⅱ例行胃大部切除术(其中6例子术后3周腹腔淋巴结清除术)；5例行胃癌根治术；2例行胃造瘘或空肠营养性造瘘术；1例行单纯瞧腔引流、灌洗术。

2结果

2.1术后病理

病理类型：中、低分化腺癌13例(33.3%).未分化型腺癌18例(46.2%)，黏液癌5例(12.8%)，高分化腺癌合并溃疡病2例(5.1%)，印戒细胞癌l例(2.6%)。

2.2治疗结果

手术切除率为65.0%(26／40)，本组死亡4例，其中1例非手术治疗者于当天死于脓毒性休克；手术组死亡3例(7.70)，其中1例术后第2天始胃管引流不畅，第4天原修补处出现漏，术后8d死于脓毒性休克并发多脏器衰竭，1例术后3d死于脓毒性休克并发多脏器衰竭，l例死于吻合口漏后并发脓毒性休克、肾衰竭。术后发生并发症14例次，占35.9%，包括切口裂开4例次，肺炎例次，腹腔感染6例次，消化道出血2例次，均经保守治疗后痊愈。

2.3随访

本组术后出院的36例均获随访，随访时间为1-61个月，乎均23.4个月，其中存活1个月1例，<1年5例，L-2年11例，2-3年9例，3-4年9例，5年以上l例。其中7例现仍生存，己分别存活28，29，36，37，61个月，均仍在随访中。1年后再次手术3例：l例术后1年半再发结肠癌行结肠癌根治术存活至今：另2例术后2年出现梗阻再次探查，均为吻合口梗阻，均手术切除，其中1例因术中出血较多，术后7d死于多脏器衰竭（肺、肾相继衰竭），I例存活至今。末后1.2，3年生存率分别为83.3%{30/36)、52.8%(19/36)、27.8%(10／36)（附表）。

附表39例手术患者资料及随访情况

注：+现存生存者

3讨论

胃癌穿孔是胃癌的严重并发症，患病率占急腹症的l%。按临床表现分为爆发型和静止型，后者也称局限型，较常见，临床上多表现为局限性腹膜炎，故给术前诊断带来困难。本组9例为术前高度可疑胃癌（该组病例年龄多超过40岁，消瘦面容，其中2例中度贫血，体重近期均减轻明显），23例为术中确诊，另8例为术后确诊。据笔者经验，术前出现下列情况者应考虑胃癌急性穿孔：(1)年龄>45岁，胃病病史较短而突发急性腹膜炎：或胃溃疡病史长，但近期腹痛的性质发生改变，体重减轻明显。(2)穿孔前一般情况差，有消瘦、贫血、食欲不振、上腹闷胀不适和／或有消化道出血表现。(3）术前可有血红蛋白或电解质异常，体检或B超检查可发现腹部肿块0(4)腹穿液呈血性或咖啡色，镜检有瘤细胞。

本组术中发现胃癌穿孔有以下征象：腹腔积液呈血性或咖啡色；胃周围淋巴结肿大及腹腔脏器发现转移灶：穿孔大多数直径在2cm以上（这区别于直径约为0.8em溃疡病穿孔）；肿块大、组织脆；浆膜面多不平整：穿孔部位除在幽门窦部外，尚可见于胃体、胃底及贲门部。对可疑病例应在病灶处多处取材。术中活检对于确诊是必要的。

冒癌患者一般情况差，年龄偏大，并有穿孔直径大、水肿明显、病理恶性程度高等特点。原则上应以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的。本组资料表明：胃切除和二期淋巴结清扫是胃癌穿孔最好的治疗方案。有人[1]报道用腹腔镜技术治疗胃癌穿孔，尚需进一步探讨。这与溃疡病穿孔处理原则不同。处理上应根据患者不同情况决定治疗方案，术后辅以综合治疗。无论实施何种手术，其原则是首先清理腹腔内容物，防止进一步污染腹腔，尽可能去除原发灶。

APGC切除率近来有所增加，这与手术技术提高有关。国外Kasakura等人[2]报道为87.5%，病死率较前明显下降。而我院手术切除率为66.0%，病死率为10.0%(4／40)，一期手术切除率仅50.0%(20／40)。这与多数患者就诊时间较晚，且年龄大，合并症较多(占40.0%，16／40)，重要脏器功能及其一般状况欠佳有关，加之有些外院转柬病例，术前处理欠妥善。部分患者行单纯穿孔修补是因为术中未能及时确诊.考虑溃疡穿孔有关[3]。Gertsch等[4]报道为29.4%，我院为22.5%(9/40)。急诊手术增加了手术的难度，其分期及病灶浸润的深度有时也难以确认。胃癌穿孔多发生在晚期，与腹腔内播散有关，治愈性手术可能因潜在的腹腔播散而难以达到。胃癌穿孔TNM分期以Ⅲ和Ⅳ期多见，故认为姑息性胃大部切除术为其理想的手术方式。Gertsch[4]等认为，对于胃癌穿孔患者行根治性胃切除术与择期手术相比，患者生存期无统计学差异，但应严格掌握适应证。

笔者认为，对胃切除患者行淋巴结清扫可获得较好的近期疗效，行根治性手术的胃癌穿孔患者术后生存期明显长于姑息性手术的胃癌穿孔患者。因此，对具备根治条件者，应行根治性胃切除术。胃癌穿孔癌细胞残留是直接影响生存期的重要因素，因此末中处理极为关键。穿孔后癌细胞可在腹腔内播散，易造成种植或远处转移。如何防止癌细胞进一步播散及怎样清理已经脱落的癌细胞甚为重要。胃癌穿孔时组织水肿较重，给处理转移灶带来困难，而二期手术有潜在性癌转移的可能。为此笔者采取以下策略：对于一般情况较好的患者，术前应用5—FU静脉滴注：术中严格掌握无瘤技术，不能因为穿孔而不予重视，术中探查后即缝合穿孔灶，并覆一纱布缝合同定加以保护，有的术者于具表面涂FT—H胶，目的是防止癌细胞脱落，然后用温热无离子水冲洗腹腔，尽可能清扫癌组织转移灶，关腹前先后予温热无离子水及5—FU液浸泡。对于无法切除的胃内肿块，可行胃动脉置管，以各术后化疗。术后只要情况允许，可早期化疔，并采用腹腔内灌注方法（术中于腹壁埋置DDS化疗泵）。同等重要的是围手术期应用有效的抗生素和静脉高营养治疗，保证足够能量供给，尽可能保持患者正氮平衡，及时监测水、电解质及酸碱度变化并及时处理。注重合并症的治疗，如血压、血糖的控制。保持各管道通畅对于病情的顺利恢复也极其重要。总之，选择合适的治疗方案，减少并发症，降低病死率是延长患者术后生存期的关键[5]。

参考文献

[1]BohmB,AblassmaierB.MullerJM.Laparoscopicsurgeryoftheuppergastrointestjnaltract[月Chirurgeon.ZOOI.72(4):349-361.

[2]KasakuraY,AjianiJA,FujiiM,etalMananaementofperforatedgasttriccarcinoma:Areponof16casesandreviewofworldliterature[J].AmSurg.2002,68(5):434-440.

[3]安永·别平，董家鸿，等胃癌穿孔的外科诊治[J].中国普通外科杂志，2001.10(3):200-202.

[4]GertschRChowLW.YuenST,et山palliativeiotolgastrectomy[J].ChirugiaBucur，1996，45(3):97.

[5]SigeJtTA,BoneganWL.Acuteperforationfogastriccarcinoma[J].WisMedj.1982,SI(10):17-21.