盲探法经肌间沟臂丛神经阻滞行锁骨手术的体会

罗秀蓉杨敏谭显波

罗秀蓉杨敏谭显波（德阳市第五人民医院麻醉科四川德阳618000）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0114-02

【摘要】目的提高对肌间沟臂丛阻滞的认识。方法回顾我院130例锁骨骨折手术，对肌间沟臂丛阻滞方法和效果进行分析。结论盲探法臂丛阻滞用于锁骨手术效果肯定，方法简单，值得推广

【关键词】盲探法肌间沟臂丛锁骨手术

锁骨突出于身体浅表部位，锁骨骨折是骨科最常见性外伤性疾病之一，锁骨骨折不论是内固定还是取内固定，一般都是短小手术。如何又快又好地配合外科完成手术，是麻醉科医生必须思考的问题。现将我院2007年1月－2011年6月130例锁骨手术行臂丛阻滞的应用体会总结报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

锁骨骨折130例患者，皆为例行手术，术前禁食禁饮8小时以上，患者意识清楚，语言表达能力正常。其中男95例，女35例，最大年龄72岁，最小年龄10岁，平均年龄37岁。其中合并全身多处骨折15人，合并肋骨骨折9例，合并胸腔积液5例，合并轻度脑外伤10例，偶发房早2人，均为ASA1-3级病人。

1.2定位与穿制方法

病人去枕仰卧、头偏向对侧，手臂和肩尽量下垂，显露患者患侧颈部，操作者站在病人患侧头端，常规消毒皮肤，用戴手套的手指沿胸锁乳突肌向后滑动，能摸到前斜角肌和中斜角肌之间的凹陷即为肌间沟，呈三角形，进针点在此三角形，相当于环状软骨与肌间沟交界处。助手用6号半针头接延长管和带药注射器，操作者持6号半针头垂直进针或向对侧乳头方向缓慢进针约l—2cm，当患者患侧肩臂部有酸、胀、麻或触电样异感时，说明针尖已到达臂丛神经鞘内，回抽无血及脑积液可缓慢注射局麻药。我们所用的局麻药为1%的利多卡因和0.447%甲磺酸罗哌卡因分别为10和20毫升，老人和小儿可适当减少罗哌卡因用量为10-15ml,注药后应注意观察患者有无局麻药毒性反应和脊麻、硬膜外阻滞等并发症发生，阻滞过程实施全程监护。

注药后用左手中间三指按压肌间沟下段，使药液向沟上部扩散均匀，右手持棉签按压穿刺点避免出血或血肿形成。等待10～15min后待麻药充分起效后，再用针试探镇痛效果肯定，再行手术。

1.3效果评定

按阻滞完全、阻滞基本完全、部分阻滞和阻滞失败分为四级。阻滞完全：切皮不痛，术中安静；阻滞基本完全：切皮和手术轻微痛感，可忍受，加小量镇静镇痛剂即安静手术；部分阻滞：切皮和手术痛感明显，需加镇静镇痛剂和局麻才能完成手术；阻滞失败：切皮剧痛，不能忍受，需改全麻。

2结果

阻滞完全：完全无痛安静接受手术97例，阻滞基本完全：需静脉推注芬太尼1/2剂或咪芬1/2剂者25例，部分阻滞：加芬太尼1剂并持续泵注丙泊酚完成手术2例，加颈浅丛阻滞3例，阻滞失败改全麻3例。

并发症统计：喉返神经阻滞出现声嘶2例，出现霍纳氏综合征5例，毒性反应0例，全部病人术后随访无穿刺点血肿形成和神经损伤等后遗症。

术中生命体征平稳，BP、HR较稳定，波动范围不超过20%。

3讨论

臂丛神经由颈5～8及胸1神经组成，这些分支组成上中下神经干穿过前中斜角肌间隙，向前下外侧方向伸展，进入腋窝[1]。臂丛神经被椎前筋膜及其延续的筋膜包绕,处于上下相通的筋膜鞘中,从理论角度讲,只要将药注入鞘内,有足够的容量和有效的药物浓度就能阻滞所有的臂丛神经[2]。

肌间沟臂丛阻滞成功的关键在于肌间沟的定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后为中斜角肌，二者之间的沟为肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药。

肌间沟臂丛神经阻滞时要避开颈部重要的血管,要选择正确的穿刺位置和方向,进针点在锁骨中点上方2-3横指，过于靠近沟底可能伤及锁骨下动静脉。穿刺点靠近颈外静脉时，应注意从颈静脉旁进针。进针方向垂直于皮肤或向对侧乳头，避免与横突平行，穿刺深度也很重要,穿刺深度1～2cm,肥胖者也不宜超过2.5cm,不能靠穿刺深度而寻求异感,注药时应反复回抽,缓慢推注，确定回抽无血无液方可注药，每推5ml左右回抽一次。全程心电监护,观察病人有无不适，麻醉准备充分，有问题及时处理。

麻醉药物选择，联用利多卡因和甲磺酸罗哌卡因。利多卡因起效较快，甲磺酸罗哌卡因镇痛效果良好，而且具有作用时间长,感觉阻滞完善,低浓度感觉运动明显分离,不良反应发生率低的优点。130例患者未发现有低血压、恶心、心动过缓、焦虑等不良反应,当然臂丛阻滞时要和病人充分沟通。解除病人紧张情绪，取得病人充分的配合。穿刺时，应让病人避开痛感，准确体会及时捕捉异感，指导麻醉医师针尖停留在合适的深度和位置。麻醉操作后要待麻醉充分起效后，再行手术。病人阻滞不完善于术前最好先行推注咪唑安定或咪芬合剂半量，通过镇静，提高痛阀，使术程平稳度过。

锁骨手术安排为例行手术，增加了麻醉的安全性，患者空腹，如果手术区域阻滞不完善，可适当加药物辅助，仍然可以配合完成手术，对于有轻微心肺疾病的病人，对于肥胖病人，可主动加患侧颈浅丛阻滞，进一步完善镇痛效果，从而使臂丛阻滞避免了病人因全麻对心肺功能的较大的干扰，避免了插管困难，使麻醉变得相对简单，降低了病人的麻醉风险。

术后随访未发现有神经损伤后遗症患者，进一步证实了盲探法臂丛阻滞的安全性。其实虽为盲探找到异感，穿刺针并未损伤神经，可能是穿刺针在臂丛神经鞘内靠近神经时臂丛神经即已开始异常放电而出现异感，如发酸、发胀或发麻的感觉。此解释也许是所有神经阻滞安全可行的理论基础，值得学者进一步探讨。

在基层医院，我们没有神经刺激器，依靠盲探法臂丛阻滞，却能取得较好的麻醉效果，解决实际问题，此法确实值得推广。在临床工作中，可适当辅以镇静镇痛剂或颈浅丛阻滞，便能取得更好的效果。

参考文献

[1]韩雪飞.上肢手术行臂丛麻醉的体会[J].医学信息,2011.

[2]韩晓玲,张双生.上肢手术40例臂丛神经阻滞麻醉分析[J].山西医药杂志，2010.