肺炎链球菌肺炎的临床诊断与治疗

李春梅

李春梅（黑龙江省第五医院150000）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0241-01

【摘要】目的讨论肺炎链球菌肺炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论患者应卧床休息，给予足够蛋白质、热量及维生素饮食，入量不足者给以静脉输液。可根据高热、咳嗽、咳痰、胸痛等给予对症处理。尽量不用退热剂，避免大量出汗，影响临床判断。咳嗽剧烈者应用镇咳药。胸痛剧烈者可酌情应用少量镇痛剂。有低氧血症者，应予以吸氧。

【关键词】肺炎链球菌肺炎诊断治疗

肺炎链球菌肺炎(pneumococcuspneumonia)是由肺炎链球菌(肺炎球菌)所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。临床表现以寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。为临床上最常见的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。由于抗生素的广泛应用，发病率逐渐下降，不典型病例较前增多。

【病因和发病机制】

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，多成双或呈短链排列，在体内能形成荚膜。根据荚膜多糖抗原不同，分为86个血清型，其中引起成人肺炎的多属1～9及12型，以第3型毒力最强。肺炎链球菌为上呼吸道正常菌群，只在机体免疫力降低或有免疫缺陷时才发病，且多为内源性感染。细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖，由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，迅速出现白细胞、红细胞及纤维蛋白渗出，渗出液经肺泡孔向中央部分扩散，可累及几个肺段或整个肺叶。易累及胸膜而致渗出性胸膜炎。

本病主要为散发，可借助飞沫传播，以冬季及初春多见。患者多为无基础疾病的青壮年及老年人，男性多于女性。感染后可获得特异性免疫，同型菌二次感染少见。

典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期，不引起原发性组织坏死或空洞，病变消散后，不留纤维瘢痕。

【临床表现】

(一)症状常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒等病史，大多数病人有数日上呼吸道感染的前驱症状。多急骤起病，出现寒战、高热，体温通常在39～40℃。咳嗽，痰不多，可带血，典型者为铁锈色痰，现已不多见。可有胸痛，深呼吸时加重，并可放射至肩及腹部。还可伴有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，特别是腹痛明显时可被误诊为急腹症。感染严重者可并发感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、心动过速、四肢厥冷、紫绀、烦躁不安、意识模糊等。另外，还可并发渗出性胸膜炎、中毒性心肌炎等。

(二)体征患者呈急性热病容，口角可有单纯疱疹，病变广泛者可出现紫绀。早期肺部可无异常体征。肺实变时体征为：患侧语颤增强、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音及湿性啰音。

本病自然病程1～2周，使用有效抗菌药物后，体温于1～3日内恢复正常，其他症状及体征也随之消失。

【实验室及其他检查】

(一)血象白细胞总数多在(10～30)×109／L，中性粒细胞增高，伴有核左移，胞质内可见中毒颗粒。免疫功能低下者，可仅有中性粒细胞增高。

(二)痰液检查痰涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可初步诊断。痰培养24～48h可确定病原体。

(三)免疫学检查PCR检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

(四)X线检查充血期可仅见肺纹理增强，或受累肺段、叶略显模糊，肝变期可出现大片状致密阴影，病变不超过叶间胸膜，但近年来典型病变已不多见。多数病例经积极治疗后，阴影可完全消散。

【诊断要点】

根据有寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛病史；肺实变体征；结合胸部X线检查可做出初步诊断。病原学检查为确诊的主要依据。

【治疗要点】

(一)抗感染治疗首选青霉素G。用药途径及剂量取决于病情轻重及有无并发症，轻症者可用青霉素80万U／次，3次／日，肌肉注射，稍重者可用480万U／日，分3～4次静脉滴注，滴注时每次量尽可能在lh内滴完，以达到有效血浓度。对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素静脉点滴，或选用喹喏酮类药物。重症者可用头孢菌素类抗生素。如治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常。抗菌治疗疗程一般为14日，或热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。

(二)对症及支持治疗患者应卧床休息，给予足够蛋白质、热量及维生素饮食，入量不足者给以静脉输液。可根据高热、咳嗽、咳痰、胸痛等给予对症处理。尽量不用退热剂，避免大量出汗，影响临床判断。咳嗽剧烈者应用镇咳药。胸痛剧烈者可酌情应用少量镇痛剂。有低氧血症者，应予以吸氧。

(三)感染性休克的治疗肺炎并发感染性休克时，首先应注意补充血容量及纠正酸中毒，一般应用低分子右旋糖酐及5％碳酸氢钠，并监测中心静脉压；使用适量的血管活性药物如多巴胺等，维持收缩压在90～100mmHg(12～13.3kPa)。加大青霉素剂量或2～3种广谱抗生素联用。对病情严重者可考虑使用糖皮质激素。注意纠正水、电解质及酸碱失衡。输液时速度不宜太快，防止发生心力衰竭和肺水肿。

【预后】

本病一般预后良好，但年老体弱、有慢性病、病变广泛、有严重并发症如感染性休克者，则预后较差。

参考文献

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[2]鲜墨，吴忠道.肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展[J].热带医学杂志;2006年06期.