后腹腔镜肾上腺切除术治疗偶发肾上腺肿瘤(附39例报告)

黄朝友赖飞邓华龚春雨郭志明

黄朝友赖飞邓华龚春雨郭志明(四川成都市第二人民医院泌尿外科610000)

【摘要】目的探讨后腹腔镜肾上腺切除术治疗偶发肾上腺肿瘤的效果。方法回顾分析后肾上腺切除术治疗偶发肾上腺肿瘤39例临床资料。患者平均年龄41岁，瘤体大小1.5～6.5cm，采用经腹膜后腔途径，“前后包抄法”显露肾上极及肾上腺，用超声刀、电凝钩、钛夹处理肾上腺血供，切除肾上腺或肿瘤。结果39例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间50～130min，术中失血10～80mL。随访4～26个月无肿瘤复发及并发症发生。结论后腹腔镜肾上腺切除或肿

瘤切除术治疗偶发肾上腺肿瘤安全易行，患者术后恢复快，疗效好。

【关键词】偶发肾上腺肿瘤后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0128-02

2005年3月～2010年11月我们采用后腹腔镜治疗39例偶发肾上腺肿瘤，疗效满意。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组39例中男21例，女18例；年龄19～67岁，平均41岁。右侧肾上腺肿瘤22例，左侧17例。醛固酮增多症11例，嗜铬细胞瘤6例，无功能性肾上腺皮质腺瘤22例，未发现原发性肾上腺癌。肿瘤直径1.5～6.5cm，平均3.6cm。患者术前均经血儿茶酚胺检查和尿VMA、血醛固酮、血电解质和血皮质醇检查作出定性诊断，B超、腹部CT或MRI作出定位诊断。嗜铬细胞瘤患者，常规术前准备2周，用a受体阻滞剂控制血压，术前3天扩充血容量，使血压控制在正常范围，心率低于90次/分，血细胞比容小于45％，术前备血300ml。原发性醛固酮增多症者给予补钾和安体舒通治疗，将血钾矫正到正常范围。

1.2手术方法

患者均行气管插管静脉复合全身麻醉，嗜铬细胞瘤患者需颈静脉穿刺和桡动脉穿刺，原发性醛固酮和无功能肾上腺肿瘤，不需穿刺，健侧侧卧位腰桥垫高，采用经后腹膜途径：三点法置人Trocar，髂前上棘上2cm横行切开皮肤2.0cm，用中弯钳垂直于体表经切口穿人，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间，用食指分出一腔隙。首先穿人10mmTrocar。置入12°Olympus腹腔镜，监视下于腋后线肋缘下2cm，腋前线肋弓下2cm分别置10mm和5mmTrocar，在Gerotas’筋膜内的腹侧和背侧两个无血管平面分离，从外侧开始游离，采用“前后包抄”法，以肾上极作为标志，在腹侧和背侧两个平面向内侧交处找到并显露肾上腺。用超声刀、电凝钩或吸引器充分游离肾上腺和肿瘤，尽可能先断开肾上腺中央静脉[1]，减少对肾上腺和包块的压迫。切除组织放入橡胶手套中经扩大腋后线或腋中线切口取出，从腋前线切口处放置引流管，结束手术。

2结果

本组所有病例均行肾上腺全切或部分切除术或肿瘤切除术，39例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间50～130min，平均时间80min，术中失血10～80mL。平均失血约30mL，均不需要输血。血浆管术后1～3d，无引流液后拔出。3例术后出现腋中线切口愈合障碍，经局部高渗糖水处理，换药约12天愈合，后我们采用经腋前线切口放置16Fr硅胶引流管，未再发生类似情况。术中血压波动范围：90～170/60～100mmHg。术后1天恢复饮食和下床活动，术后住院5～9d，平均7d出院。随访4～26个月，无肿瘤复发，无并发症发生。

3讨论

3.1手术路径：

1992年[2]有了腹腔镜肾上腺切除术的报道，而今该方法已成为治疗小于6cm肾上腺良性肿瘤的金标准[3]。目前有四种成熟的腹腔镜手术路径[4]，分别有经腹腔仰卧位和侧卧位，经腹膜后俯卧位和侧卧位，具有各自的优势。具体可根据外科医师的经验选择，但对于经验不多的医生，最好采用经腹腔途径，有比较大的空间，也有比较熟悉腹腔脏器作为解剖标志，对小于5～6cm肾上腺肿瘤，右侧病变可选择仰卧位腹腔径路，左侧病变，选择侧卧位腹腔镜路。当肿瘤超过5～6cm，建议选择侧卧位经腹腔镜路。另外，对于肥胖患者，建议采用经腹腔途径，有利于识别解剖标志。对于有腹腔手术史者，可能存在瘢痕粘连，建议选择腹膜后途径。

本组患者采用经后腹腔侧卧位径路[5]，经后腹腔侧卧位途径的优点是容易分离、显露肾脏及肾上腺，减少对腹腔脏器的干扰，避免腹腔污染及脏器损伤。但也有缺点：腹膜后间隙空间容积小，立体感差，没有熟悉的腹腔脏器作为解剖标志，手术难度相对大。但是利用好肾上腺的解剖关系，认清腰大肌和肾上极，在Gerotas’筋膜内的腹侧和背侧两个无血管平面分离，采用‘前后包抄’法，易于找到和显露肾上腺及肿瘤；同时大多数泌尿外科医师对腹膜后入路熟悉，能很好地借鉴开放手术经验。对既往有腹腔手术的患者更适合。本组39例均采用后腹腔途径，效果满意。

3.2手术适应证和禁忌证

腹腔镜肾上腺切除术适应症[6]包括有分泌功能和无分泌功能良性肿瘤，其中有分泌功能的肾上腺良性肿瘤包括：原发性醛固酮增多症、柯兴氏综合症、嗜铬细胞瘤等；无分泌功能的肾上腺良性肿瘤包括：神经节细胞瘤、无功能腺瘤、髓质脂肪瘤、肾上腺囊肿。对于肾上腺恶性肿瘤[7]，由于肿瘤腹膜播散、通道种植、局部复发风险较高，目前仍被认为是腹腔镜手术禁忌。然而，最近有研究提示，直径较小的肾上腺转移性实体肿瘤（如：肺癌、肾癌、结直肠癌等），很少超过肾上腺包膜，腹腔镜手术手术切沿阳性率、术后长期生存率，与开放手术比较没有差别。腹腔镜手术能否用于原发性肾上腺皮质癌仍有争论，较一致意见是：对局部有侵犯、远处转移、局部有手术史患者，应该选择开放手术。

关于肿瘤大小与腹腔镜手术[8]，目前较一致的看法是，小于6cm肾上腺良性肿瘤腹腔镜肾上腺切除术是金标准，超过12cm肿瘤被认为是腹腔镜手术禁忌。6～12cm根据肿瘤本身病变情况、所在单位设备情况、腔镜医师经验等综合决定。

3.3偶发性肾上腺肿瘤

偶发肾上腺肿瘤（Adrenalincidentalomas，AIs)[9,10]是指无任何临床症状，因其他健康原因检查发现，肾上腺部位大于1cm肿块。确切发病率未知，随年龄增加发病率升高。尸检发现其发生率为1.4%～6%不等，常规腹部CT检查，20～29岁为0.6～1.9%，50～70岁可高达7%。AIs中无功能肿瘤占73.9%，亚临床皮质醇增多症占7%，嗜铬细胞瘤4.7%，醛固酮腺瘤1.2%，肾上腺皮质癌4.8%，转移性肿瘤2.3%，产生性激素的肾上腺瘤罕见。

处理AIs理想的方法是手术切除，但这一决定常常基于多方面因素决定，包括患者身体状况及患者意愿，临床上也还有相当大的争论。目前较一致意见认为：超过6cm肿瘤，不管是有功能还是无功能，均需要手术治疗。4～6cm根据情况处理，严密随访或手术切除。仅对小于4cm给予观察，评估其分泌肾上腺激素能力，监测其恶性转化可能。关键是除外肾上腺皮质腺癌（adrenalcorticalcarcinoma,ACC），<3cm无分泌功能肿瘤可转化为有分泌功能肿瘤，也有恶性转变的可能性（1‰）。

ACC[11]预后差，平均生存期18个月，5年生存率16%，发病率0.002‰。与肿瘤大小明显相关，>4cm肿瘤中肾上腺皮质癌占2%，4.1～6cm占6%，>6cm占25%。临床表现可以有症状，也可以无症状。因此对于AIs处理上，排除ACC显得尤为重要。

3.4肾上腺部分切除术及效果

肾上腺肿瘤是采用肾上腺全切除还是部分切除[12-15]，至今没有明确标准。但是，很显然部分切除术，可以保留肾上腺部分功能。临床上部分切除术也有逐年增加趋势。[15]2001～2005年行肾上腺部分切除术比1991～1995年，增加了十倍。包括醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、无功能肾上腺肿瘤、柯兴氏综合征。平均随访56个月，94%高血压恢复正常或得到改善。随访肿瘤复发占3%。然而也有持相反意见者[16]，因为对切除标本的研究结果显示，10%的病例均有多发性结节，特别是原发性醛固酮增多症，病理标本中20-25%可见多发结节，建议肾上腺全切除更能减低术后病变复发。

根据日本内镜外科协会统计，[16]1992年到2005年，共施行4909例腹腔镜肾上腺切除术，平均失血量72ml，(0～1500ml)，平均手术时间130分钟，(37～516分钟)，术后住院时间7.8（2～18）天。中转开放手术159例（3.2%）；术中并发症232例（4.7%），包括出血，脏器损伤，CO2栓塞；术后并发症142例（2.9%），包括伤口感染、出血、呼吸系统并发症，腹膜炎等，发生1例与手术相关的死亡（0.02%）。

本组39例患者，其中5例术前CT提示多发结节，3例术中发现肾上腺多发结节，给予全切除，其余行肾上腺部分切除或肿瘤切除术，未出现并发症，随访4～26肿瘤无复发，效果良好。

4结论

腹腔镜肾上腺切除术是治疗绝大多数小于6cm肾上腺病变的金标准。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、住院时间短，减少术后疼痛、输血需求[4,17]；对一些选择性病例，技术娴熟的外科医生已开展门诊腹腔镜肾上腺切除术，使得这一技术不仅安全可行，而且经济价廉。偶发肾上腺肿瘤理想治疗方法是手术切除，首选腹腔镜手术，安全易行，恢复快，疗效好。

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