重症有机磷中毒的护理体会

王海霞范云

王海霞范云

（新疆哈密红星医院重症医学科839000）

【摘要】有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，主要用于防治害虫，多由于误服、自杀和喷洒者操作不当发生中毒。急性有机磷中毒（AOPP）亦是医院最常见的内科危重急症，其病情凶险，转归复杂，必须及时抢救治疗，其中急性有机磷农药中毒的抢救更需要护理的配合支持，这一点尤为重要。先将我院重症医学科收治10例急性重症有机磷中毒的患者护理体会报告如下。

【关键词】重症有机磷中毒护理体会

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0165-02

一、临床资料

乐果中毒2例、敌敌畏中毒6例、含有机磷的混合农药中毒2例。男性2例，女性8例。最大50岁，最小24岁，均为自服,量大于200毫升，均为急性中、重度有机磷中毒。由急诊科洗胃抢救后转入ICU。查体：全身皮肤湿冷大汗、轻度肌颤，瞳孔小于0.3厘米，心率50-70次/分，血压80/50mmHg，体温不升，呼之不应，口吐白沫，深度昏迷，双肺布满湿罗音，胆碱质酶活性小于200。

二、病情观察及护理

1.清除毒物：首先迅速清除毒物，脱去污染衣服并用清水彻底清洗皮肤及头发；眼部污染者用0.9％生理盐水反复冲洗眼部；清除口腔分泌物，保持呼吸道的通畅；给予50％乙醇湿化，高流量吸氧，并建立静脉通路。

2.洗胃：遵循洗胃时间及早、尽快、充分、彻底的原则。协助患者取左侧头低位，以防患者出现呕吐时，导致吸入性窒息。取一次性胃管涂薄层石蜡油，经口插入60cm后，用注射器抽吸胃内容物检查胃管是否在胃内。确定后，用透明接头与洗胃机连接，选用35℃的温开水进行灌洗。洗胃液温度过高可加速毒物的吸收，温度过低可导致胃贲门、幽门括约肌痉挛，导致洗胃失败或毒物残留不易排出。灌洗液每次不超过300～500ml。

3.导泻：我科室应用20％甘露醇200ml灌注。甘露醇在肠道吸收少，渗透压高，导泻效果好。洗胃后可给予15～20g硫酸镁灌注导泻，以利于毒物尽快排出体外，但肾功能不全或昏迷者不宜应用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制。由于有机磷中毒的死亡主要原因为肺水肿、脑水肿，故降低颅内压、减轻脑水肿、加速毒物的排泄也是抢救成功的重点。

三、药品的应用及护理

1.阿托品的应用及护理：阿托品对毒蕈碱样中毒症状有较好较快的对抗作用，故在迅速清除毒物的同时应争取时间，尽早使用阿托品。原则为早期、足量、持续应用，直至达到阿托品化后改用维持量。正常阿托品化指标：不躁动、无肌颤、无幻觉、面色潮红、皮肤干燥无灼热感、体温＜38℃，心率不少于100次/min[1]。有机磷中毒阿托品化维持5—7d，DDV中毒不少于7d。我科采用输液泵持续静脉给药，获得了满意的效果。此种方法可准确控制给药速度，保持血药浓度恒定，患者病情波动小，方便根据病情调整阿托品用量。用药时应特别注意患者的意识状态、皮肤干燥及颜面潮红程度、呼吸频率及心率等，如异常及时通知医生。

2.胆碱酯酶复能剂的应用及护理：复能剂是逆转有机磷中毒早期呼吸衰竭的关键[2]。复能剂足量的指征是：保持神智清楚，无抽搐。解磷定是胆碱酯酶复活剂，可恢复酶的活性，并可直接与血液中有机磷结合成无毒物质排出体外，此类药物对解除烟碱样症状较明显，所以与阿托品合用有协同作用[3]。复能剂的使用也应早期、足量、酌情重复给药。解磷定过量时有口苦、咽痛、恶心、血液增高等不良反应，注射过快有暂时性呼吸抑制作用，注射液外漏会刺激周围组织。解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解成剧毒的氰化物。

3.醒脑静早期、足量持续给药：醒脑静治疗有机磷农药中毒，能有效缓解呼吸抑制，促进意识恢复，缩短病情，降低死亡率。

4.对症药物的应用及护理：①有机磷中毒后，脑损害一般较重，因此应加大脱水药物的使用剂量，延长脱水时间，可降低颅内压。脱水药物剂量使用后，可以加速毒物的排泄，有利于病情迅速恢复。我科采用白蛋白快速静脉滴注，迅速升高血液渗透压，使脑组织和脑脊液的部分水分进入血液，组织脱水，起到降低颅内压作用。同时防治肺水肿、呼吸衰竭、中毒性肝病等。遵医嘱给予补液，补充电解质、纠正酸中毒抗感染。在有效综合治疗的同时，常规应用利尿剂以及糖皮质激素抑制剂。②AOPP时不宜使用三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A（CoA）等脑细胞代谢促进剂，因此此类药代谢时可生成乙酰胆碱。当出现高热或阿托品中毒时，对其进行物理降温处理，不宜使用氯丙嗪、异丙嗪等药物进行人工冬眠，因其可抑制CHE的活性，加剧中枢抑制作用，而且切忌输入大量葡萄糖溶液，否则可致血中阿托品浓度及有活性之CHE被稀释，且葡萄糖分解产物又为合成CoA的主要来源之一，而影响中毒的救治效果［4］。故在抢救AOPP时我科以生理盐水、葡萄糖盐水为主要输液用药，且输液不宜太快、太多，必要时可以输入400～600ml新鲜血液，以补充其有活性的CHE，这时往往可以收到事半功倍的效果。

四、反跳的病情观察

重度有机磷农药中毒患者由于胆碱酯酶受抑制时间长，加上早期拮抗剂及复能剂应用不当等因素，使乙酰胆碱急剧大量堆积，导致胆碱能神经极度亢进而发生反跳。文献报道反跳发生率在6.0％左右，病死率在56.3％左右［5］。所以在临床工作中，加强护理与观察，及时发现反跳的先兆症状，尽早治疗可以提高急性有机磷中毒的抢救成功率。

五、机械通气的护理

①保持呼吸道通畅，减少气道阻力，及时清除气管口腔、鼻腔的分泌物，防止分泌物坠积而发生肺不张肺炎。固定带松紧以放进一横指为宜。我科在气管插管入口处做一标记，以便于发现导管是否有移位。以防止脑缺氧或肺水肿出现，需持续吸氧，以及使用脱水剂，而导致痰液干燥、黏稠，所以气道湿化十分重要。我科应用微量泵持续气道滴入湿化液，选用生理盐水20ml加入庆大霉素8万U、α-穈蛋白酶4000U，每天滴入量约200ml，取得了良好的效果。②我科室还对患者进行适时吸痰，以保持呼吸道通畅。选择透明、柔软的吸痰管，有利于分泌物观察和鉴别［6］。操作时动作轻柔，尽量减少气道黏膜损伤或造成不必要刺激引起患者剧咳。吸痰的同时给予翻身拍背协助痰液的排出。防止气管黏膜损伤缺血坏死，每隔3～4h换气管插管气囊1次，3～5min/次，松气囊前一定要吸尽口鼻分泌物，防止流入气管。

六、严格记录24h出入量

有机磷农药中毒的患者往往有大量液体丢失，加之催吐、洗胃、导泻及脱水药物的使用等，尤其容易导致低钾血症、麻痹或肌无力，因此要及时补钾。遵医嘱给予0.9％生理盐水500ml，内加10％氯化钾1.5g静脉滴注。此外，由于患者液体丢失量较大，及脱水药物的应用，导致血液浓缩，故即使离子化验回报正常，也要在补液的同时合理补钾［7］。

七、口腔护理

两名护士协作完成口腔护理，4次/d。然后抬高床头呈30°角，将患者头略偏向一侧，由一名护士从嘴角一侧向口腔内注入生理盐水，停留2～3s，由另一名护士用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出，每次冲洗液量约3～5ml。鼻腔冲洗方法同口腔冲洗方法。通过气管插管背侧开口于气囊上方的引流管，吸出气囊上方分泌物，之后通过此管道注入生理盐水1～2ml，停留1～2s后吸出。反复数次，直至吸出的冲洗液澄清无分泌物为止。

八、饮食护理

口服中毒患者催吐及洗胃后，禁食2～4d，开始进食前给口服氢氧化铝凝胶15ml，以保护胃黏膜，以流质饮食开始逐渐为普食，应给予高蛋白、高糖、低脂饮食。给予适量的鸡蛋清、豆浆、牛奶，以沉淀毒物，保护胃黏膜，以后逐渐注入米汤、菜汤等高热量、高维生素的流质。但应注意乐果中毒者病情好转时，不宜过早进食，以免蓄积在胆汁中的残余农药进入肠道而导致反跳的发生［8］。

九、自主呼吸与机械通气是否协调

对于自杀的患者来说，心理护理尤为重要。对于患者及家属，均应说明用药及抢救措施的必要性，讲明其不良反应，使他们更好的主动配合。我们在患者清醒后，责任护士适宜开导并亲近患者，主动协助她的生活起居，鼓励患者说出她的忧虑、烦恼和痛苦。动员家属和亲友共同参与护理，使患者重新树立起生活的勇气和信心。全力配合医护人员的治疗与护理。因此，掌握好谈话的技巧就可以更好的帮助患者。

十、成功的关键

成功的关键还是决定于抢救的时间，洗胃是否彻底，复能剂应用等综合救治措施。总之，对有机磷农药中毒必须综合治疗，对可能出现的并发症，及时采取防治措施，对抢救成功率至关重要，其中急性有机磷农药中毒的抢救护理配合尤为重要。

参考文献

[1][2]陆再英钟南山主编.《第七版内科学》第十篇第二章《中毒》914页人民卫生出版社

[3][4]杨宝峰主编.《第七版药理学》第七章《抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活剂》.64页人民卫生出版社

[5][6][7]张文武主编《急诊内科学》,北京:人民卫生出版社，2000:496

[8]中国医师协会主办《中国急救医学》第26卷第6期增刊《急性有机磷中毒继发中间综合症2例分析》126页