浅析气性坏疽感染的治疗

裴莹

裴莹（黑龙江省鸡西市滴道区人民医院158150）

【中图分类号】R634【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0162-02

【摘要】气性坏疽(gasgangrene)是由梭状芽胞杆菌引起的特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌坏死。本病进展迅速，死亡率高。

【关键词】气性坏疽治疗体感染治疗

1临床资料

1.1一般资料患者，徐某某，男，45岁，住院号78749，因右足被车轧伤后疼痛、畸形、流血不止5个多小时，于2005年7月10日凌晨3：10就诊，接诊时查体：右足畸形、跖跗关节脱位，可及反常活动和骨擦感，组织末梢循环不佳足趾末梢循环不佳，足背皮肤裂伤长约10cm。

1.2病因与发病机制

梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，有许多此类细菌可在人类中引起多种病变，导致气性坏疽的以产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌为主，其次为产气芽胞杆菌和溶组织杆菌等。发病过程中可有其他需氧或厌氧菌参与，临床上所见气性坏疽，多由两种以上致病菌导致混合感染。

1.3临床表现

潜伏期一般为1～4天，常在伤后3日发病，亦可短至8～10小时。开始时患者自觉患肢沉重感，随后突然出现患部“胀裂样”剧痛和进行性肿胀，一般止痛剂难以缓解疼痛，局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延；伤口周围皮肤水肿、苍白，紧张且发亮，伤口中有大量稀薄、浆液血性样渗出液，可带腐肉样恶臭；皮肤很快变为紫红色，进而成紫黑色，并出现大小不等的水泡，肌肉坏死呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时肌肉切面不出血，犹如熟肉，皮肤改变的范围常较肌肉侵及的范围为小。轻压伤口周围可有捻发音，或有气泡与棕色渗液同时从伤口边溢出。由于血管血栓形成及淋巴回流障碍，皮肤表面可出现如大理石样斑纹。有时整个肢体水肿、变色、变冷、甚至坏死。

患者神志清醒，但极度衰弱，表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、体温逐步上升、脉搏快速、呼吸急促，常有进行性溶血性贫血；随着病情进展，全身症状迅速恶化，血压下降、谵妄和昏迷，晚期有严重中毒症状、溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭，患者常在1～2日内死亡。

1.4诊断和鉴别诊断

气性坏疽进展迅速，早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。早期诊断的重要依据是局部表现。凡创伤、术后，伤口、伤肢突然剧烈胀裂样痛，检查局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围，病情进展迅速，并伴有全身严重的中毒症状，应考虑本病。伤口周围触诊皮肤有捻发音；伤口内分泌物涂片检查有大量革兰阳性粗短杆菌，而白细胞计数很少；X线照片、CT、MRI检查发现伤口肌群间有气体存在，是诊断气性坏疽的重要依据。此外，由于毒素破坏大量红细胞，实验室检查有血红蛋白量迅速下降或有进行性贫血，白细胞计数通常不超过(12～15)×109/L，血中磷酸肌酸激酶(CPK)水平升高，活体组织学检查以广泛肌坏死，肌纤维间有大量气泡而炎症改变轻为其特征性改变，伤口渗液作厌氧菌培养可发现梭状杆菌，均有助本病的诊断。

气性坏疽常需与下列疾病相鉴别：①厌氧性链球菌性蜂窝织炎：起病较慢，全身症状轻。常在术后3日出现症状，疼痛、局部肿胀及皮肤改变较轻，组织气肿限于皮下组织与筋膜。伤口周围有炎症改变，浆液脓性渗出，涂片检查有革兰阳性链球菌。②梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎：病变主要局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙扩展，引起皮下组织及筋膜坏死，但极少侵及肌肉。发病较缓，潜伏期为3～5日，初起时伤口疼痛，有皮下积气，伤口周围有捻发音，但水肿轻，皮肤变色少，无特殊臭味。局部疼痛和全身中毒症状轻。渗出液涂片多能发现革兰染色阴性杆菌，预后较好。

2治疗

对疑为气性坏疽的伤口，应完全敞开，以3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾溶液充分冲洗和湿敷。气性坏疽一旦确诊，须立即采取综合措施，积极治疗，越早越好，以挽救病人的生命，减少组织的坏死和截肢率。

2.1急症手术处理：术前静脉滴注大剂量青霉素和甲硝唑，补液、输血及纠正水电解质酸碱失衡。一般采用全身麻醉，不用止血带，在病变区域作广泛、多处切开，探查明确侵及组织的性质与范围，切除一切已无活力的坏死组织，直至有正常颜色、能流出鲜血的正常肌肉组织为止，并行筋膜切开减压。清除异物碎骨片等。敞开伤口，用3%过氧化氢溶液冲洗或湿敷。清创后常更换敷料，必要时还要再次清创。如感染严重、发展迅速，伤肢多个筋膜间隙或整个肢体均已受累，或伤肢毁损严重合并粉碎性骨折或大血管损伤，或经手术处理仍未能控制病变发展，且毒血症状严重者，可考虑作截肢术，以挽救生命。截肢应在健康组织中进行，残端开放，继续用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。直肠外伤合并梭状杆菌感染时宜行结肠造口，以防粪便污染创面，同时行会阴、臀部、股部受累组织的广泛切开引流，敞开伤口，局部用氧化剂冲洗。

2.2高压氧疗法：在3个大气压的纯氧下，可提高组织氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，提高治愈率，减轻伤残率。高压氧治疗每日2～3次，每次20～30min，间隔6～8小时。每一次高压氧治疗后，可开始重复清创，将明显坏死组织切除，采用这种方法，使不少患肢的功能得以保留，免于截肢。

2.3抗生素应用：首选大剂量使用青霉素每日1000万U～2000万U静脉滴注，至全身毒血症状及局部情况好转后，减量应用。青霉素过敏者可用克林霉素或红霉素。此外，甲硝唑静脉滴注0.5g，每8小时1次，也可取得较好疗效。

2.4对症及支持疗法：少量多次输血，纠正水与电解质代谢失衡，营养支持以改善病人全身状况。

3预防

对容易发生此类感染的创伤应特别注意。伤后及时彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠办法。对一切开放性创伤，特别是泥土污染和损伤严重、无活力的肌肉，都应及时彻底清创，以3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对战伤伤口应充分敞开引流，避免死腔；筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。青霉素大剂量使用可预防气性坏疽，一般在清创前后应用，但不能替代清创术。为防止交叉感染及致病菌播散，应严格隔离患者，凡使用过的床单、衣服、器械等，应单独收集、高压蒸气灭菌，敷料则焚毁，医务人员接触病人时应穿隔离衣，换药时戴手套。

参考文献

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