孕产期肺栓塞的诊治分析

王茂华金星张十一吴学君种振岳董典宁张

山东大学附属省立医院血管外科250021

摘要：目的。方法回顾性分析我院2002年4月～2017年9月间收治的17例合并PE的孕产期患者，分析孕产期并发PE患者的临床特点，并结合文献复习讨论其病因及诊治方法。结果PE的辅助诊断首选血浆D-二聚体检测结合彩色多普勒超声显像（静脉超声/心脏超声并评估肺动脉压力），确诊需进行肺动脉CTA检查。采用抗凝、溶栓等或球囊扩张术等治疗，14例患者放置可回收性下腔静脉滤器（IVCF）预防致死性PE，均取得较好的近期疗效。结论孕产期PE患者低分子肝素抗凝治疗安全有效，华法林在妊振期禁用，在哺乳期可酌情使用，并严格掌握孕产期PE患者IVCF的放置指征，不推荐使用永久性滤器，对大面积肺栓塞患者可采用导管碎栓、肺动脉球囊扩张术等。

关键词：孕产期；肺栓塞；诊断；治疗

Retrospectiveanalysisofdiagnosisandtreatmentofpulmonaryembolismduringthepregnantandpuer-peralperiod

WangMao-hua，JinXing，ZhangShi-yi，WuXue-jun，ChongZhen-yue，DongDian-ning，ZhangJing-yong.DepartmentofVascularSurgery，

ShandongProvincialHospitialaffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250021，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigateclincalfeatures，diagnosisandtreatmentofpulmonaryembolism（PE）duringthepregnantandpuer-peralperiod.MethodsClinicaldataandtreatmentmethodsof17PatientswithPEduringthepregnantandpuer-peralperiodfromApril2002toSeptember2017wereretrospectiveanalyzed.Afterreviewingthepreviousliterature，pathogenesis，diagnosisandtreatmentwerediscussed.ResultsCombinationofplasmaD-dimmerandDopplerultrasonography（venousultrasonography/cardiacuhrasonographyandassessmentofpulmonaryarterypressure）wasthefirstchoicetodiagnosePE.PulmonaryarteryCTAwasnecessaryfordefinitediagnosis.Heparinorlowmoleculeweightheparin（LMWH）anticoagulationorthrombolysisorballoondilatationofpulmonaryarterywaseffectivetreatmentinPEduringthepregnantandpuer-peralperiod.Inferiorvenacavafilter（IVCF）wasappliedfor14patientstopreventfatalPE.ConclusionsForpatientswithPEduringthepregnantandpuer-peralperiod，lowmolecularweightheparinweresafeandeffctive.Warfarinwasforbiddeninpregnancybutselectivelyusedinlactation.TheindicationofIVCFplacementshouldbestrictlycontrolled.PermanentIVCFwasnotrecommended.CatheterdisruptionofthrombusandpulmonaryarteryballoondilatationcanbeusedinpatientsofmassivePE.

[Keywords]pregnantandpuer-peralperiod；pulmonaryembolism；diagnosis；treatment

Fundprograms：NaturalScienceFoundationofShandongProvince（ZR2015PH064）；ScienceandTechnologyDevelopmentPlanofShandongProvince（2013GSF11855）；NationalKeySpecialtyConstructionProjectFoundation.

静脉血栓栓塞性疾病（venousthromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）和深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），VTE在普通人群中发病率很低，但在孕产期妇女中的发病率明显高于非孕产期妇女[1]。若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉导致PE发生，往往会危及母婴的生命安全。在美国，有10%的孕产妇死亡与PE相关[2]。由于孕产期妇女合并PE的生理状态与非孕产期妇女不同，故PE的发病及诊治方法亦不一样[3]。2002年4月～2017年9月，我院收治17例孕产期PE患者，笔者对其发病特点、诊疗方法进行分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料共17例孕产期PE患者，年龄20～39岁，平均年龄（28.4±1.4）岁，其中大于30岁8例（47.1%），初产妇7例（41.2%），经产妇10例（58.8%），孕12周以内1例（5.9%），12～24周2例（11.8%），24周至临产4例（23.5%），产褥期10例（58.8%）。

1.2临床表现17例患者中，15例合并DVT。17例患者均经彩超检查，诊断标准参照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）[4]：2例未发现深静脉血栓形成，3例为中央型，5例为周围型，7例为混合型。17例患者血液D-二聚体水平测定均高于正常值，其中16例D-二聚体水平高于1.0mg/L，心脏彩超显示肺动脉压均大于40mmHg，经肺动脉CT血管造影（computedtomographicangiography，CTA）检查进一步确诊为PE。2例肢体一直无肿痛感，突发心悸、胸闷、呼吸困难，血氧饱和度测定值下降，心脏彩超显示肺动脉压均大于40mmHg，肺动脉CTA检查确诊为PE，而盆腔、下肢静脉彩超未发现血栓。

1.3治疗方法

1.3.1一般治疗卧床休息，抬高患肢至高于心脏平面约20cm，外用芒硝、冰片药物袋减轻水肿，禁忌挤压患肢，遵循知情自愿的原则选择是否终止妊娠。

1.3.2抗凝治疗妊娠期根据孕妇体质量，一般应用低分子肝素（lowmolecularheparin，LMWH）100u/kg皮下注射，2次/d。选择终止妊娠或分娩后联合应用LMWH和华法林，根据凝血指标调整凝血酶原国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2.0～2.5之间，停用LMWH，继续应用华法林规范抗凝至少3月。

1.3.3溶栓治疗终止妊娠或分娩后的患者可考虑使用静脉用药：60万U×3d，后改为20万U×11d；腘静脉置管溶栓术：每次尿激酶5万～10万U，于6h内泵入，4次/d，疗程为10～15d。

1.3.4介入手术治疗对于要求终止妊娠者或临产前或产后的患者可考虑立即放置下腔静脉滤器（inferiorvenacaverfilter，IVCF），对于血流动力学不稳定者同时行肺动脉造影、导管溶栓、碎栓及肺动脉球囊扩张术，引产或刮宫术前24h停用LMWH抗凝治疗，于产科处理。手术完成12h后开始规范抗凝治疗：低分子肝素（100u/Kgihq12h）及华法林（一般3.75-5mgpoqd起用）同时应用，监测凝血，根据凝血结果调整华法林用量，待凝血指标调整凝血酶原国际标准化比值达到2.0～2.5之间后停用低分子肝素。对于血栓稳定及无反复PE发生者应在放置IVCF术后2周内取出IVCF。

对于PE对血流动力学影响不大并要求保胎者：用LMWH抗凝治疗，同时复查患者D-二聚体，待患者肢体症状好转并D-二聚体转阴后可出院（一般10-15d）。出院后继续应用LMWH抗凝治疗直至分娩前。分娩前根据情况放置IVCF，当日于产科行剖宫产或顺产。分娩12h后开始规范抗凝治疗。抗凝治疗后根据患者的症状、体征及复查血管B超或肺动脉强化CT等对患者进行评估，对于血栓稳定及无反复PE发生者于放置IVCF术后11-13d取出。

2结果

7例产前患者中，3例（17.6%）应患者要求中止妊娠，1例（5.9%）治疗过程中流产。共有14例放置可回收IVCF，并最终于放置IVCF11-13d后全部取出。所有患者经治疗24～48h后患肢肿痛开始缓解。本组无致死性PE发生，无严重出血并发症。随访时间1～72个月，平均（18.0士4.1）个月，随访期间行超声检查，10例（58.8%）下肢静脉仍存有血栓，D-二聚体测定阴性，所有患者肢体症状无反复，未再出现明显的症状性PE。

3讨论

3.1PE的流行病学特点国内外有关PE流行病学资料不多。国外孕产期合并PE发生率明显高于非孕产期。近年来，妊娠合并DVT发生率在0.04%～0.14%，而合并PE发生率由约0.003%上升至0.11%。高精度肺动脉CTA在PE诊断中广泛应用可能是其发生率上升的重要原因之一[5]。本研究中，孕产期合并PE于妊娠中、晚期及产褥期发生的患者占94.1%，故妊娠中、晚期及产褥期亦应该高度警惕合并PE的风险。

3.2孕产期合并PE的病因孕产期雌激素水平升高诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态，并降低纤溶系统的活性，同时妊娠子宫对静脉系统的压迫，从而导致DVT的发生，血栓脱落便会引起PE。本组资料显示，孕产期合并VTE的风险随着孕周的推移逐渐升高，说明除了血液高凝状态的因素，还有解剖因素。解剖上右侧髂总动脉横跨在左髂总静脉的前方，其前方还有增大的子宫，另一方面左髂总静脉的后方为骨性结构，该结构为平衡重心向前突出，左髂静脉前后受压，致使血液回流受阻，导致DVT的发生。本研究15例DVT患者中，3例为中央型，7例为混合型，共10例（58.8%）合并髂股静脉血栓，故孕产期如突然出现下肢肿胀应高度警惕合并血栓的风险。

3.3孕产期PE的诊断对孕产期单侧下肢特别是左下肢有水肿、疼痛的患者，应及时行影像学检查和实验室检查以确诊PE。彩超检查是诊断PE的首选手段，其对胎儿无不良影响，对母体无创伤，且准确率高。血浆D-二聚体水平测定可了解新血栓形成或纤溶功能的情况，其阴性预测价值高，但特异性差，不能单独用于诊断孕产期VTE[6]。当血浆D-二聚体水平测定大于0.5mg/L时，可进行静脉彩超或心脏彩超检查（并评估肺动脉压力）进一步确诊[7]。但是，从另一方面来说，孕产期血D-二聚体水平测定值正常亦可能存在VTE。

PE的确诊仍需行肺动脉CTA[8]及核素肺扫描。行肺动脉CTA对胎儿有影响，如何抉择，笔者认为可以采取以下方法：对于产前要求终止妊娠及产后的患者，条件允许时可立即进行肺动脉CTA；对于产前要求继续妊娠者，怀疑PE诊断时，应先行心脏彩超并评估肺动脉压力，如患者症状不缓解或加重并且肺动脉压力明显升高，虽然肺动脉CTA对胎儿有影响，笔者仍建议患者立即行肺动脉CTA，必要时立即放置IVCF，以后再根据情况积极保胎，因为一旦发生致死性PE，孕妇及胎儿均将不能存活。另外，本研究中有2例PE患者，复查彩超多次也未查出血栓来源，可能是形成血栓部位隐匿或肢体血栓已全脱落进入肺循环。

3.4孕产期PE的治疗

3.4.1溶栓治疗目前尚无明确证据证明临床常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶、r-tPA等有致畸胎作用，其中链激酶已被证明不通过胎盘，但溶栓可能引起出血甚至有致死的可能[9]。因此，不常规推荐使用静脉溶栓，除非发生大面积PE，终止妊娠或分娩后患者，可考虑使用。患者分娩前应禁忌使用溶栓药物。溶栓治疗的方式有静脉用药或下肢腘静脉置管溶栓术或经导管肺动脉内直接注入溶栓药物。

3.4.2抗凝治疗：肝素和LMWH均已经被证实不通过胎盘，在乳汁中也未发现，对胎儿及婴儿均安全，是孕产期VTE治疗的首选方法。因LMWH给药方便，不需监测，能降低出血、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少症等发病率，因此抗凝治疗首选常规应用LMWH，推荐产前24h停止抗凝治疗，若有VTE复发病史或近个月有PE发作的高危患者，抗凝可持续至产前6h。产后12～72h抗凝，应使INR达到2～2.5，至少持续12周。香豆素类能通过胎盘屏障，并可能导致胎死宫内、胎儿出血及畸形，孕产期禁用。但香豆素类不在乳汁中分泌，不会对哺乳的婴儿产生抗凝作用。因此，哺乳期妇女必要时可选用该药。

3.4.3IVCFIVCF本身对PE的治疗无任何作用，它的意义在于预防致死性PE的发生，需要强调的是严格的抗凝治疗可以有效降低致死性PE的发生率。孕产期PE患者放置IVCF，目前尚无大宗病例报道，其长期效果安全性尚需要大量病例资料证实。但考虑随着孕期增加，胎儿体积增长对IVCF的影响，故不建议妊娠期及育龄期女性放置永久性IVCF，以防止滤器可能发生的变形移位及孕妇需要长期服用抗凝药物对胎儿致畸的风险。因此建议对于患有VTE的孕妇分娩或引产时可放置可回收IVCF[10]。

3.4.4肺动脉造影、导管溶栓碎栓及肺动脉球囊扩张术肺动脉造影这个金标准由于其有创的特点使其应用受到限制，大面积PE系指出现因栓塞所致休克和低血压的病例，本报道病例即为大面积PE。大面积PE死亡率高，并发休克若不及时溶栓，病死率可达50%。因此，对于大面积PE，为抢救患者生命，仍有必要进行肺动脉造影，必要时进一步行肺动脉溶栓、碎栓、球囊扩张、支架植入等以抢救生命，并减少远期肺动脉高压的发生率。

总之，孕产期PE，是否终止妊娠应遵循患者的病情及知情自愿的原则。肝素、LMWH抗凝治疗是安全有效的。华法林在妊娠期禁用，在哺乳期可酌情使用。严格掌握IVCF置入的指征，不建议放置永久性滤器。对于合并DVT的大面积肺栓塞应立即行下腔静脉滤器植入+肺动脉溶栓、碎栓、球囊扩张、支架植入等以抢救生命。

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基金项目：山东省自然科学基金（ZR2015PH064）；山东省科技发展计划（2013GSF11855）；国家临床重点专科建设项目基金。

第一作者：王茂华，男，博士，主治医师。（手机：[phone]，邮箱：[e-mail]）

通讯作者：金星，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。