糖尿病酮症酸中毒的临床治疗分析张露

张露

（双鸭山双矿医院黑龙江双鸭山155100）

【摘要】目的：探讨糖尿病酮症酸中毒的治疗方法,提高糖尿病酮症酸中毒的抢救成功率。方法：对2015年1月—2016年12月我科收治的30例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果：30例患者经积极抢救,糖尿病酮症酸中毒完全纠正29例,死亡1例（肾功能衰竭）。结论：糖尿病酮症酸中毒起病急、病情重、变化快,积极有效的诊治可显著降低病死率。

【关键词】糖尿病;酮症酸中毒;救治

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）22-0182-02

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见的急性并发症，酮症酸中毒则为严重的酮体蓄积，人体缓冲系统已失去代偿而出现酸中毒，它是在高血糖酮症的基础上进一步恶化的后果。尤其是1型糖尿病较2型糖尿病更易发生[1]。对2015年1月—2016年12月我科收治的30例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料进行回顾性总结分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的糖尿病酮症酸中毒患者30例，所有患者均符合WHO糖尿病诊断及分类标准，其中男19例，女11例，年龄15～68岁，平均年龄42±2.5岁。病程1～10年，平均4.5±1.5年。有糖尿病史17例，无糖尿病史13例。诱发原因：感染13例，停用胰岛素6例，休克入院1例，原因不明10例。其中1型糖尿病10例，2型糖尿病20例。主要临床表现为，意识障碍23例，三多一少症状加重者12例，纳差恶心、呕吐者14例，乏力、倦怠者10例，消瘦，不同程度的税水24例，腹泻5例。血糖范围17.2～46.5mmol/L，尿酮体+～++++，CO2CP7.5～18.6mmol/L；血钠118～156.6mmol/L；血钾2.75～6.74mmol/L，血BUN5.45～23.46mmol/L。

1.2方法

采用小剂量胰岛素治疗：普通(即常规)胰岛素0.1单位／(千克·小时)加入生理盐水500毫升静脉滴注，使胰岛素血浓度在静脉滴注30分钟达到100～200微单位／毫升。此种浓度可以抑制脂肪和蛋白分解，肝糖原释放和酮体减少。具体办法是：

第一阶段，确诊为糖尿病酮症酸中毒后应即开始静脉滴注等渗生理盐水，普通胰岛素加入其中；按每小时5～6单位滴注，血糖下降速度应为每小时3.9～5.5毫摩／升(70～100毫克／分升)。2小时后查血糖，如血糖下降幅度小于滴注前30％，应考虑病人对胰岛素敏感性较低，可加倍滴注量；若下降幅度>30％，则按原剂量继续滴注，此后每1～2小时监测血糖、血钾、血氯、血钠、尿酮、尿糖。第二阶段，当病人血糖下降≤13.9毫摩／升(≤250毫克／分升)时，应将生理盐水改为5％葡萄糖盐水，胰岛素则按葡萄糖：胰岛素为2～4:1继续静滴，使血糖维持在11.1毫摩／升(200毫克／分升)左右。一般在10小时内控制酮症酸中毒为宜。第三阶段，当病人血糖稳定，尿糖(+)、酮体消失时，应过渡到常规治疗。在停用胰岛素前1小时，皮下注射普通胰岛素8～12单位。对于重症糖尿病酮症酸中毒，在静滴胰岛素酮症消失后，停止静滴，改为皮下注射，每6小时注射1次，待病情稳定，再根据4段和4次尿糖测定，改为三餐前常规治疗。

纠正电解质紊乱，治疗前血钾偏低或正常者应补钾(500毫升液体中加氯化钾1.5克)。治疗前血钾高或无尿者，可在第三瓶液体中或尿量增加时开始补氯化钾，24小时补钾可达3～6克。有条件者应予心电和血气监护。病情恢复时，仍应继续口服氯化钾溶液或含钾药物数天。轻、中度糖尿病酮症酸中毒在经过补液及胰岛素治疗后，酸中毒自然可得以纠正。但当pH低于7.0～7.1时，应给予碳酸氢钠50毫摩／升(相当于5％碳酸氢钠84毫升)用注射用水稀释至等渗溶液(1.25％碳酸氢钠)后，快速静脉滴注。

2.结果

30例患者经积极抢救，糖尿病酮症酸中毒完全纠正29例，其中入院后24小时内血糖降至6.5～9.9mmol/L，尿糖和尿酮体转阴，电解质紊乱己纠正，患者可以正常进食15例。14例3～7日时，血糖、尿糖、尿酮达到正常；死亡1例，由于肾功能衰竭死亡。

3.讨论

糖尿病酮症酸中毒可有轻重不同的表现。如果只出现尿中酮体阳性，无酸中毒者称为糖尿病酮症；若酮体阳性并有酸中毒表现，则称之为糖尿病酮症酸中毒；酮症酸中毒并发严重的神经症状——昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。从糖尿病酮症至糖尿病酮症酸中毒昏迷，病情是逐渐加重[2]。开始时出现三多一少症状或三多一少症状加重，食欲减退，病人感觉疲乏无力，以及出现恶心、呕吐、肌肉痉挛，少数还伴有腹痛则称为糖尿病急腹症。病情进一步发展时，患者出现深大呼吸且有酮味(烂苹果味)、心率加快、血压下降、四肢厥冷、体温下降、意识模糊、缺乏随意运动、皮肤干燥、失去弹性、双颊潮红、烦躁、嗜睡，最后陷入昏迷、肌张力下降、反射迟钝，甚至出现病理反射。尿糖强阳性。血糖可超过15毫摩／升(300毫克／分升)，最高可达55毫摩／升(1000毫克／分升)。尿酮体阳性，血酮体>4毫摩／升(正常时为<0.5毫摩／升)。血气分析pH值<7.25，HCO3<22毫摩／升(正常值为：22～27毫摩／升)，AG>16。血浆二氧化碳结合力(CO2CP)减少(正常人为50～63vol％或23～28毫摩／升)。

本病一旦发生后病情较重且急，应马上送医院进行抢救，尤其是1型糖尿病患者，否则将危及生命。补液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要和极其关键的措施。除纠正脱水、抗休克外，还因胰岛素的生物效应必须在有效组织灌注恢复后，才能充分发挥它的作用。据统计，较重的糖尿病酮症酸中毒病人失水5～6升，同时还有失钠、失氯、失镁、失钙和失磷，因此在补液时还需补充电解质[3]。若无心力衰竭，可于头2小时内输入1000～2000毫升液体，以便快速补充血容量，改善周围循环和肾功能；以后应根据血压、心率、尿量，在中心静脉压监护下调整速度及用量。

首先测尿常规(至少要有尿糖、尿酮体)、血常规、即刻血糖(指血血糖最方便快捷)、肾功能(BUN、Cr)、电解质(至少要有K+、Na+、Cl-)、阴离子间隙、渗透压、二氧化碳结合率(CO2CP)(或生化全项)、血气。当指血血糖>11.1mmol/L(>200mg/dL)或生化血糖>13.9mmol/L(>250mg/dL)时，将过高的血糖降低到指血血糖为11.1mmol/L(200mg/dL)以下，或生化血糖为13.9mmol/L(250mg/dL)以下，纠正脱水和电解质紊乱。当得到生化血糖测定结果时，已是取血半小时或一小时之后，也许更长，此时的实际血糖往往低于化验结果，故掌握生化血糖标准要比指血血糖标准高一些。当指血血糖≤11.1mmol/L(≤200mg/dL)时，或生化血糖≤13.9mmol/L(≤250mg/dL)时补充热量，并使糖原有一定的储存。

【参考文献】

[1]李波.糖尿病酮症酸中毒的临床治疗分析[J].中国医疗前沿，2013(6).

[2]雒荣生.糖尿病酮症酸中毒临床治疗分析[J].中国社区医师:医学专业，2009，11(21):32-32.

[3]刘明伟.糖尿病酮症酸中毒临床治疗分析[J].中国民族民间医药，2009，18(18):106-106.