系统性红斑狼疮性肾炎30例的临床治疗分析

邹德双

（黑龙江省绥化市明水县康盈医院黑龙江绥化166254）

【摘要】目的：探讨系统性红斑狼疮的临床治疗及预后。方法：选取临床30例系统性红斑狼疮性肾炎患者临床治疗方法资料进行分析。结果：30例患者经治疗缓解6例，显效10例，有效12例，无效2例。其中脱离透析治疗17例，无死亡病例。结论：早期诊断，早期治疗。一旦出现肾病综合征，肾功能减退或多脏器损害时则治疗效果差。

【关键词】系统性红斑狼疮性肾炎；治疗方法

【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）32-0023-02

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官，体内存在多种自身抗体的自身免疫性疾病。肾脏受累及进行性肾功能损害仍是本病主要死亡原因之一，LN亦是继发性肾脏疾病中最主要的疾病之一。临床治疗多采用激素、细胞毒药物、抗凝药及血浆置换等方法[1]。现选取2015年1月—2016年6月收治的系统性红斑狼疮性肾炎患者30例临床治疗方法进行分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的系统性红斑狼疮性肾炎患者30例，其中男4例，女26例，年龄最小9岁，最大73岁，平均年龄33±3.5岁。进行肾活检病理检查符合狼疮性肾炎的病理改变。其中弥漫性协殖型（Ⅳ）14例，模型（ⅴ）10例，系膜增殖型（Ⅱ）５例，局灶增生型（Ⅲ）１例。

1.2方法

1.2.1糖皮质激素最常用最有效的药物泼尼松为最常用糖皮质激素药物。主张剂量要大，特别在活动期LN，常用剂量为每日1～1.5mg／kg，对蛋白尿疗效的判断，在用药6～8周以上方可结论，8周后进入减量阶段，即每周减量5mg，直至小剂量(隔日晨服lmg／kg)时，可按病情酌情用一段时间，待狼疮活动控制后，继续减量，直至维持量(隔日晨服0.4mg／kg)，维持用药一段时间，然后继续缓慢减量，减至隔日晨服10～20mg。但是单用泼尼松治疗的远期效果已受到怀疑，其LN的10年肾功能衰竭机会仍达到90％。

甲基泼尼松龙冲击疗法对于临床表现为急性过程或病理改变急性指数(AI)增高的病例，首先1.0g加生理盐水(或5％葡萄糖)250ml静脉滴注，1／d，连用3d，或0.5g，1／d，连用6d，视病情需要，2周后重复同样疗程，甲基泼尼松龙冲击后用泼尼松每日1mg／kg，8周后每周剂量递减10％，4周后隔日1mg／kg，待病情完全稳定后，采用维持量，有作者报道甲基泼尼松龙引起肾功能恶化的病例，尤其有明显水钠潴留的患者易于发生，这是由于甲基泼尼松龙本身的水钠潴留作用，使肾间质水肿加重所致[2]。

1.2.2免疫抑制剂单用糖皮质激素效果欠佳者免疫治疗。环磷酰胺大剂量环磷酰胺静脉注射疗法，推荐剂量为0.5～1.0g／m2体表面积静脉滴注(加入5％葡萄糖盐水500ml)每月1次，6～8次后改为每3～6个月1次。有长期临床观察证实，细胞毒药物联合使用可以大大改善重症LN的预后，使终末期肾病的发生明显下降。如患者Ccr<20ml／min；合并严重感染；妊娠期；白细胞总数<2.0×109／L；对环磷酰胺过敏或2周内用过其他细胞毒药物等免疫抑制剂[3]。应视为大剂量环磷酰胺静脉注射疗法的禁忌。

硫唑嘌呤通过对免疫反应的调控，阻止炎症介质的产生，抑制非特异性炎症反应。常用剂量为每日2～4mg／kg口服，与激素联合应用作为维持治疗有良好的效果。

霉酚酸酯为一种新型的免疫抑制剂，其活性成分是霉酚酸，在体内能选择性地阻止T-细胞和B-细胞增生，抑制抗体形成和细胞毒T细胞分裂，但对大多数非淋巴细胞却无抑制作用，霉酚酸酯对激活的淋巴细胞作用最强。

1.2.3抗血小板聚集药物双密达莫100mg3／d口服，可以减轻蛋白尿，改善肌酐清除率，尤其是对血管炎有明显疗效。

1.2.4抗凝药物可以用肝素、华法林或蛇毒、尿激酶等抗凝和促纤溶药物治疗，但应慎重，要考虑到出血倾向从而加重LN的并发症[4]。肝素具有多方面作用。抗凝、对抗抗利尿激素而利尿，补充肾小球基膜负电荷而减少蛋白质漏出，抗毛细血管内血栓形成而改善肾小球微循环。每日用量50～70rag静脉注射，或25rag肌肉注射，2～3／d。尿激酶每日2万～4万U，静脉注射或静脉滴注，维持3～4周。

1.2.5降压治疗对伴有高血压的患者，可使用降压药物。可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，亦可用钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂等，但应避免使用肼苯哒嗪类与药物性狼疮有关的药物。

1.2.6血浆置换每周2或3次，每次置换40ml／kg，补充等量新鲜血浆或白蛋白。血浆置换作用是暂时的，而且免疫球蛋白及某些抗体迅速降低会引起机体代偿性增加。

2.结果

2.1疗效判定标准

临床缓解：治疗后主症消失，主要化验指标恢复正常。显效：治疗后主症好转，主要化验指标趋于正常。有效：治疗后主症有所改善，主要化验指标数值有所下降。无效：未达到有效标准。

2.2治疗结果

30例患者经治疗，临床缓解6例，显效10例，有效12例，无效2例。其中脱离透析治疗17例，无死亡病例。

3.讨论

本病90％以上见于女性，主要为青年。临床肾受累可见于2／3狼疮患者，大部分肾受累发生于皮疹、关节炎等全身受累之后，但约1／4病人以肾脏为首发表现，其中5％肾受累持续数年之后才有全身多系统受累的表现[5]。临床上肾受累表现可与肾外器官受累不平行一致。从临床表现看，男性和未成年女性较为相似，而与育龄女性有较大差别[6]。男性及未成年女性患者的皮疹、关节痛等较育龄女性少见，而肾脏、中枢神经、心血管及血液系统病变较为多见，而且男性及未成年女性有2／3以肾脏病变起病，而育龄女性则有半数以发热、皮疹、关节病变等起病，经较长时间(平均20个月)才出现肾脏损害表现。与育龄女性相比，男性及未成年女性LN病理上Ⅳ型比例大(74.19％比54.03％)，临床上尿检及肾功能损害均较严重。

LN患者多伴有SLE的其他系统表现，如发热，关节痛，面部红斑等。但在未成年患者及男性患者，可以肾炎为首发表现，而无其他系统受累的表现，对此类患者，可通过肾穿刺活检帮助确诊。

尽管糖皮质激素长期治疗有不少不良反应，但仍是目前治疗SLE最常用最有效的药物。单用泼尼松治疗的远期效果已受到怀疑，其LN的10年肾功能衰竭机会仍达到90％。单一的冲击疗法不能改善LN患者的5年存活率[7]。甲基泼尼松龙带来重症感染的危险可增加20倍。尤其与环磷酰胺联合应用冲击治疗，其重症感染的机会更多。另外，甲基泼尼松龙冲击还会带来其他各种并发症，如：高分解，水钠潴留，高血压，消化道溃疡等。故在临床上应严格掌握适应证，多数学者认为Ⅲ型及Ⅳ型LN为冲击的指征。

免疫抑制剂主要用于单用糖皮质激素效果欠佳者。环磷酰胺大剂量环磷酰胺静脉注射疗法，被认为是近年来LN临床治疗研究中的一项重大进展。有长期临床观察证实，细胞毒药物联合使用可以大大改善重症LN的预后，使终末期肾病的发生明显下降。硫唑嘌呤通过对免疫反应的调控，阻止炎症介质的产生，抑制非特异性炎症反应[8]。近10年来有关硫唑嘌呤研究报告不多，与激素联合应用作为维持治疗有良好的效果。

血浆置换通过清除患者血液中的抗体、免疫复合物及其他有害蛋白质及炎症介质。有学者认为，其对细胞免疫及内皮细胞功能亦有影响，对暴发性狼疮有良好治疗及抢救作用，能使发热、皮疹、关节痛、蛋白尿及化验指标迅速好转。但对总病程及预后似无影响。

【参考文献】

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