临床营养的实践与思考

孙新杨忠明黄曼玲

孙新杨忠明黄曼玲（吉林省人民医院130021）

【中图分类号】R151.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0010-03

【摘要】临床营养在现代整体医疗中的重要意义日渐突出。临床营养体系建设和学科发展，需要工作实践中的探索和积累，需要不断拓展现有工作空间，需要有效复制成熟的运行模式，进而实现临床营养职能效应的最大发挥。

【关键词】临床营养

Thepracticeandstudyofclinicalnutrition

【Abstract】Thesignificanceofclinicalnutritioninthemodernwholemedicaltreatmentismoreprominent.Thesystemconstructionanddevelopmentofthedisciplineaboutclinicalnutritionneedtheexplorationandaccumulationinthepracticeatthework,expandexistingworkspaceconstantly,andcopymatureoperatingmodeeffectivelytorealizethemaximumfunctioneffectinclinicalnutrition.

【Keywords】Clinicalnutrition

现代医疗，临床路径在各个治疗学科得到广泛的研究、推广和应用。由于客观发展条件和构成模式的局限，临床营养还没有统一指导治疗实践的金标准，建立科学、规范、有效的临床营养运行模式和操作规程是每一个临床营养医师的职业梦想。一个体系的建立需要不断的探索和积累，如何拓展现有的工作空间，促进临床营养模式建设和学科发展，实现临床营养职能效应的最大发挥，是临床营养医师积极探讨的课题。

1临床营养的理想与现实

1.1理想的临床营养运行环境

医疗系统需要结合现有医疗制度建立临床营养运行结构，与其他医学学科一样，影响临床营养顺畅运行的因素包括：完善的学科体系、积极的政策导向、规范的施治标准、明确的工作流程、精良的工作设施、严格的治疗操作、高度的社会认同等。理想的临床营养运行环境要求各运行条件对临床营养的体系运作产生正面影响，形成良性循环。

1.2临床营养的运行现状

在临床营养的工作实际中，运行条件不足甚至严重缺失，加之固有观念的僵化和认识上的模糊不清常常影响工作的正常开展。调查显示，在现代医疗比较发达的瑞士，依然有大约五分之一的患者存在营养不足或营养不足风险。根据正式的筛查程序，需要接受营养治疗的患者中只有70%的患者得到了营养治疗[1]。

由于临床治疗的复杂性,目前国内外还没有制定出系统、全面的现代临床营养指南[2]，我国临床营养工作严重滞后于现代医疗水平和现代医院的发展[3]，需要政策的强力扶持，更需要医患双方对现代临床营养概念的深入了解以及重新构建，以促进社会的和谐健康发展，避免先期西方发达国家的弯路和误区，在还富于民的同时，提高中国整体的国民健康素质。

现阶段，临床营养亟待建立系统的运作体系。我们从中医和西医的发展路径可以看出，西医因为有先进的科研支撑体系，量化和积累大量可复制的临床经验和理论，从而得以高速发展。临床营养作为年轻的发展学科，应该与高水平学科设计接轨。包括：

1）完善的理论学习和指导体系，以保证临床营养治疗具有坚实的理论基础和科学的实践架构；

2）必要的政策倾斜、引导和评估体系，以保证临床营养工作的顺利实施和有效落实；

3）科学、量化、实用的临床营养指南，以保证具体的临床应用有统一、规范的评价标准和执行标准；

4）规范的可复制的成熟模式，以保证不同等级医院最基本的治疗需求和学科建设需求；

5）前瞻的、具有现实意义的科研，以保证临床营养的应用价值有足够科学佐证和阐释，学科体系获得持续的积累和发展；

6）专家级的学科领军人物，以保证临床营养在医疗中的重要作用得到合理重视并产生积极影响

理想和现实总是存在差距，要想缩小差距，追求实效，就要在工作实践中不断探索，总结经验，升华理论。

2依据现实推进临床营养工作实践

目前，临床营养的重要作用在我国已经得到广泛的认同，但是不同地区不同医院的临床营养运行环境参差不齐，要合理运用现有条件积极开展临床营养工作，不断促进临床营养工作实践的发展和完善，应该做到有所为、有所不为、量力而为。

2.1临床营养有所为

营养医师要依据现有的临床营养工作环境合理设定工作目标，充分利用现有条件，并不断拓展现有条件，克己敬业，以责任心弥补现实工作条件的不足；要掌握学科的前沿信息，不断丰富基础理论，积累工作经验，严谨治疗方案的设计，协调临床营养和专科治疗的关系，积极建立行业的良性循环。

现代医疗发达的国家和我国部分医疗发达地区，临床营养已经有比较成熟的治疗技术，有很多新知识、新技能，例如：快速康复外科的营养管理不再需要术前禁食，而是强调术中输液量控制和术后早期肠功能的恢复[4]；生态营养给微生态系统输入的营养物质，不是被体系中宿主吸收，而是被体系中正常微生物群吸收和利用，既维持了微生物的生长，也保护了宿主的健康；营养药理学（nutritionalpharmacology）或免疫营养（immunonutrition）证明营养支持不仅纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的，改变疾病的治疗效果，等等。应该建立临床营养有效的学科渠道，尽快推广和使用已经成熟的临床营养治疗技术，让临床营养在整体治疗中实现更大的社会效能。

2.2临床营养有所不为

营养支持治疗已成为危重患者治疗中不可缺少的部分。正是由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解，营养供给的途径也在改变，见下表[5]：

营养支持途径“金标准”的改变

年代营养支持途径

20世纪70年代当患者需要营养支持时，首选静脉营养

20世纪80年代当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养

20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它

当前应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用

营养支持途径的变迁也代表了临床营养的变化和发展，同时带动了相关产业的责、权、利的变化。如何在变化中寻找稳定的发展，要求营养医生有远离尘世的定力，以科学的病案分析和审慎的治疗设计为施治的唯一标准。

当前，临床营养得到了政策和治疗一线的广泛认同，在这种情况下，营养医师依然要稳住心态，不要贪功求大、追高求全，不要目光短浅、抱怨攀比，也不要利益驱动、急功近利，应该适应临床营养的发展速度，在力所能及的范围内促进临床营养的不断发展，营造临床营养发展环境的良性循环。

2.3临床营养量力而为

目前我国不同地区不同医院临床营养工作开展情况很不一致，临床营养的工作硬环境和软环境都在建设之中。临床营养医师首先应该把握科学、严谨这一底线，避免无为的风险，要有能力对可能遇到的风险和问题进行预判，找出规避和解决风险的办法；其次应通过不断学习规范临床治疗，合理应用现有技术，谨慎操作，减少预后风险，提高诊疗质量和效果；第三要得到医疗同行、患者及家属的高度认同，这一点非常宝贵，促进营养与专科治疗节奏的和谐统一；第四要对社会环境和经济发展持理解和宽容态度，以平常心对待发展中遇到的问题和挫折；第五要关注和理解患者的经济条件，帮助患者在自身的限制条件下获得最好的营养。

3临床营养工作急需解决的几个问题

3.1对临床营养的社会价值和经济价值做出科学评估

营养支持的合理应用应导入经济效益研究，取得政策的重视，从而从根本上改变临床营养发展的被动局面。很多证据表明营养不良可以增加感染性和非感染性并发症的发生率、死亡率，并且增加住院费用。英国肠外肠内营养学会的研究表明，每年疾病相关营养不良的耗费超过70亿英镑，约占总医疗费用的10%左右。1993年美国由于营养不良导致的住院日增加而增加的费用约为180亿美元，而同时如果采取合适的营养支持策略减少住院日，则可以节省1.5亿美元。这也意味着合理有效的营养干预和支持将会产生巨大的社会经济效益[6]。

临床营养的学科发展局限实际是经济发展和价值认知的局限。人们对营养问题的研究多集中在营养不良所导致的临床结局方面，很少研究关注营养不良和营养支持的经济学指标。经济学研究关注的重点是用最小的或相似的投入（成本）获得最大的收益[6]，对临床营养的社会价值和经济价值进行科学评估，与药物经济学的作用一样，可以推动临床最优治疗方案的选择、临床路径的制定以及医疗政策的规划等工作进程，促进临床营养的科学发展，从而保证临床营养工作的合理投入和有效开展，减少社会资源的浪费，同时更好的服务于患者。

3.2明确临床营养的运行标准和流程

随着整体医疗的发展，临床营养工作已普遍展开，明确临床营养的运行标准和流程，在实际工作中规范临床营养支持的应用应该提上议事日程。临床营养北京协和医院的蒋朱明教授等报告了在我国大城市医院中营养风险筛查的结果，在15098例患者中，总营养不足的发生率为12.0%，营养风险发生率35.6%。总体肠外营养（PN）与肠内营养（EN）实施比例为6∶1。外科住院患者接受营养支持的情况更普遍，达到31.8%，内科中营养支持的应用率只有16.5%。在有营养风险的人群中，仅35.6%的患者接受了营养支持。没有营养风险的患者中却有15.3%接受了肠外或肠内营养支持[7]。

合理营养对患者特别是危重患者的康复起到积极的促进作用，反之可能会让患者雪上加霜。应该尽快建立学科级别的专家组，制定规范、实用的临床营养结构模式，在各级医院推广复制，尽快形成临床营养的结构体系，进而追求整体医疗的实际效能。

3.3建议压缩肠内营养制品及耗材的使用成本

随着临床营养理论的不断完善，肠内营养制品的研发也在不断适应临床救治的需要，适合的营养制剂，就如适合的药剂，可以改变患者的临床结局，这一点在危重患者中表现得尤为突出。同时，适宜的营养模式还具备剂量科学，方便卫生，施治标准等优点，合理应用既能减轻护理负担，又能节省治疗成本，在饮食恢复程序中可以起到事半功倍的作用。但是肠内营养无论是成品制剂还是应用耗材价格都比较高，在人们对临床营养特别是肠内营养认识局限的情况下，应该压缩肠内营养制品的使用成本，加强对肠内营养制品和耗材的医保援助，促进肠内营养成品制剂在临床的广泛应用。

3.4建立有现实意义并可持续发展的稳定的人才培养机制

临床营养的人才培养包括两个方面：高等教育专业培养和岗位应用人才培养。

经过几十年的发展，美国RD（注册营养师）制度已相当成熟和完善，有明确的就业岗位。而在我国，营养专业只是一个正在成长中的专业。一方面，随着我国经济的发展、肥胖及其他营养相关疾病发病率日益增高、人口的老龄化等问题出现，人民群众对合理营养科学指导的需求越来越迫切；但另一方面，我国营养教育制度严重滞后，营养人才的培养出现低层次且混乱的局面。借鉴国外发达国家的营养教育经验，制订营养政策和法规，确立我国营养师教育体系和资格认证制度，进行正规的营养学学历教育是我国营养教育的必然趋势[8]。

依据我国现有高校专业设置情况，在高等教育专业培养方面应该延续、发展、提升现存专业设置的专业地位，充分开发并发挥现有专家、教授的学科能量，同时明确专业培养方向，建立科学的教学体系，实现岗位对接。

在岗位人才培养方面，要加大政策扶植力度。临床营养工作起步晚是不争的事实，临床营养的发展与社会发展和经济发展直接相关，在相对成熟的医疗体系中，如果用同样的评价标准规范临床营养的人才机制和体系建设，恐怕会限制和制约临床营养的发展。应该关注不同地区、不同医院临床营养的起步时间和起步条件，根据不同发展阶段和不同发展基础建立不同的评价标准和发展平台，不断引导临床营养工作实践的发展，保证临床营养有足够的成长时间和空间完成自身的人才建设和体系建设。

临床营养要尽快实现真正的社会效益、达到最终的政策预期、收到最大的专业产能，就要扶植一批既有高水平科研能力又有一线临床营养经验的学科人才。

以规划科学的临床营养结构模式指导临床营养的实际应用，对于减少体系建立过程中人力、物力、时间的浪费，尽快实现临床营养的社会效益将起到积极的推动作用。

参考文献

[1]ImoberdorfR,MeierR,KrebsPetc.；PrevalenceofundernutritiononadmissiontoSwisshospitals[J].ClinNutr；2010Feb;29(1):38-41.

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[3]王桂玲,侯桂红.对医院临床营养工作的探讨[J].新疆医学；2007，37（5）：333-334.

[4]江志伟.快通道外科更新营养管理观念[N].中国医学论坛报2007,20(总第1059期2007-05-31).

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[7]蒋朱明.我国肠外肠内营养支持需在规范中求进展[R].2007年中国肠外肠内营养合理规范应用和当前进展论坛

[8]沈秀华,唐文静,蔡威等.美国营养教育和注册营养师培养制度[J].中华临床营养；2009，6：364-367.