显微外科手术修复周围神经损伤82例分析

单大勇

牡丹江市第一人民医院黑龙江牡丹江157001

【摘要】目的：评价显微外科技术修复周围神经损伤的临床效果。方法：82例周围神经损伤患者共113条神经，均采用显微外科技术进行修复治疗，主要包括神经外膜缝合术、束膜缝合术及外膜束组膜缝合术，术后随访12-24个月，观察临床效果。结果：手术共修复113条神经，其中功能恢复优66条，良23条，可14条，差10条。外膜缝合组、外膜束组膜缝合组、束膜缝合组患者功能恢复优良率分别为81.4％、76.3％、78.1％，不同缝合方式间的功能恢复优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：显微外科技术修复周围神经损伤能够促进患者神经功能的恢复，改善功能，应在临床进一步推广使用。

【关键词】显微外科；周围神经；神经缝合

【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-029-01

周围神经损伤在临床较为常见，临床主要表现为皮肤萎缩、肌肉瘫痪以及感觉功能消失或者减退，严重影响患者的生活质量和健康。临床治疗周围神经损伤主要以手术修复为主，随着显微外科技术的广泛应用，手术在显微镜下进行能够准确判断周围神经损伤的严重程度，清晰观察神经束解剖形态和位置，从而使周围神经损伤修复的临床疗效得到显著提高。笔者近年来对８９例周围神经损伤患者实施显微外科技术修复，取得较好效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组男50例，女32例，年龄最大65岁，最小7岁。其中20-50岁约占75%。损伤原因中，刀砍伤、玻璃割伤、刺伤等锐器伤48例，车祸骨折者19例，机器压伤、绞伤9例，其他原因6例。伤后距手术时间最短1小时，最长2年，其中急诊修复34例41条神经，3个月内修复30例，6个月内12例，1年内4例，1年以上2例。82例中28例在外院急诊清创缝合，因功能差于术后1个月-2年内到本院复查发现合并神经损伤再行修复。受损神经中挠神经38条，尺神经45条，正中神经19条，排总神经8条，胫神经、坐骨神经各2条，股神经1条。

1.2手术方法

本组病例均在手术显微镜或放大镜下，选用0/9-0/11无损无创缝合线，应用显微外科技术进行神经修复，采用外膜缝合45条，外膜加束膜缝合33条，神经松解25条，神经移植10条，移植神经来源取自排肠神经。急诊手术修复34例41条神经中，经清创后大部分可以直接缝合。

1.3疗效判定标准

功能评定我们参照英国医学研究院的神经外伤学会的标准，优（M4以上，S+3或S4）、良（M3、S3）、中（M2、S2）、劣（M1或M0，S1或S0）4级进行疗效评定。

2.结果

手术共修复113条神经，其中功能恢复优66条，良23条，可14条，差10条。外膜缝合组、外膜束组膜缝合组、束膜缝合组患者功能恢复优良率分别为81.4％、76.3％、78.1％，不同缝合方式间的功能恢复优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

单纯性神经损伤较少见，往往合并有复杂的骨折及不同程度的肌肉、肌腱、血管等软组织损伤。伤口的清创固然重要，但神经的镜下清创更有利于了解神经损伤的程度，我们采用剃须刀的锐利刀片，分次切除挫伤、污染的神经组织，以观察神经干的粗细、自然分束及束组的定位移动情况，断面以束为主的采用束膜缝合，以鞘为主的采用外膜缝合。现将我们的体会总结如下：①修复前要彻底切除瘢痕基床，铺垫一个以肌肉移位为主的软组织床，勿使神经干扭转。②分析断端自然分束及束组在干内的移动情况，力争近侧神经束与其相应的远侧神经束的准确对接，束膜缝合时游离长度要尽量缩短，缝合部位可参差交错，针数不一，以不裸露乳头为准。③通过游离、改道或改变关节位置使神经无张力缝合。④神经缺损超过3cm的最好选用自体皮神经移植，其中以腓肠神经为佳。缺损较长的，可同时进行肌肉、肌腱移位重建其部分功能，对于儿童，肌腱移位及矫形手术更是必要。本组1例采用腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经折叠电缆式修复桡神经上臂7cm的缺损，同时进行了部分功能重建，效果比较理想。⑤损伤长、瘢痕组织广泛的病例，我们也采用了血管植入、神经束间松解减压的方法，这样能改善循环、恢复轴浆流正常运行，有利于神经的恢复。手术适应证：周围神经损伤诊断明确，考虑为神经断裂、神经受压时应尽早手术探查；开放性损伤可根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复；考虑为骨折端所致的神经损伤应做手术探查；经非手术治疗神经功能恢复不理想甚至无恢复时应及时手术处理。手术时机：由于周围神经再生缓慢，损伤后修复过程漫长且难以预料，能否在时间上争取主动，尽早发现尽早判断是否需手术治疗，以及尽早手术解除压迫、恢复神经解剖连续性，从而缩短神经损伤后的恢复时间、缩短肌肉感受器等终末器官失神经支配时间，是决定最终治疗效果的关键所在。对开放性损伤、完全性损伤主张尽早手术探查修复，一般开放性损伤可以急诊手术探查，根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复，对闭合性损伤、不全性损伤根据情况先予非手术治疗，观察疗效，治疗1-2个月功能仍恢复不理想时再考虑二期手术处理。二期手术最好在伤后3个月内进行，从本组结果看，伤后3个月内手术功能恢复优良率与急诊一期手术者无明显差异，但也不绝对，如果是单纯感觉神经损伤，因为其修复效果理想，可以不受上述时间限制。外膜缝合损伤少，适用于功能束已分开的远端神经，传统神经外膜缝合法由于只进行了外膜缝合，两端的神经内容物和特定神经束无法进行准确对合，而在显微技术下手术能够更精确地吻合不同功能神经束。束膜缝合法能使相同功能的神经束准确对合，但吻合口抗张力差，外膜束组膜符合产生的损伤少，吻合口承受的张力较大，能够弥补缝合缺陷。显微外科技术修复神经损伤术中应在显微镜下用显微外科器械及无损伤缝合线等暴露、修复神经，以减少神经再损伤。术中需准确判断神经活性及损伤程度，以便选择合适的缝合方式，充分去除瘢痕及失活神经组织，在无张力下进行修复，术毕止血应彻底，减少术后瘢痕压迫，以达到最佳的修复效果，最大程度的改善患者预后。

综上所述，显微外科技术修复周围神经损伤能够促进患者神经功能的恢复，改善功能，该项技术是一种有效的治疗方法，应在临床进一步推广使用。

参考文献：

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