手术治疗胸腰椎结核的体会

秦拓姜勇权

秦拓姜勇权(辽宁省抚顺市第三医院113004)

【中图分类号】R825.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0353-02

【摘要】目的23例胸腰椎结核手术治疗体会。疗二周。需开胸者测定肺功能，术式采用前路或肾切口，广泛显露病椎及上下椎体，确保病灶清除。对有脊髓损害者，行椎管减压，清除受压组织、植骨及内固定。术后常规抗结核治疗1-1.5年，卧床2-3个月复查X线片至骨融合。结果23例胸腰椎结核手术的患者，1-6年内得到随访，按郑晨希的评分标准，16例为满意，4例为基本满意，3例不满意，其中1例是T9-10结核伴硬瘫，术后神经功能恢复不理想，1例T12-L1病灶清除不彻底，二年后复发，另一例L1复发性结核术后未正规抗结核治疗，三年后骨块未融合，后凸畸型加重。

【关键词】手术治疗胸腰椎结核

脊柱结核占全身关节结核的首位，目前由于结核患者管理不当，耐药结核比例升高，艾滋病传播流行，全球结核发病率明显增高，脊柱结核发病率也随之增高。传统外科治疗是单纯的引流、病灶清除，随着对脊柱稳定重要认识，外科治疗发展为病灶清除的基础上，对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗，疗效得到显著提高。对于手术策略、内固定的选择等问题虽然有一定争议，但只要针对不同病人采用与之相应治疗方式，疗效均较满意，我科自2006-2012年接治23例胸腰椎结核患者，经手术和抗结核药物治疗收到满意效果，现报告如下。

1、资料

本组中男15例，女8例，年龄20-42岁，病变部位：T8-T128例，T12-L110例，L1-L35例，其中1例胸椎，2例腰椎手术后复发再次手术。病程6个月-2年2个月。平均18个月，神经受累7例，椎旁脓肿15例，窦道形成3例，23例X线片示椎体破坏1-2个，椎体丢失一个，CT示椎旁脓肿18例，椎管内坏死的椎间盘组织、肉芽组织等7例。

术前治疗：患者术前只少三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）抗结核治疗2-3周，需开胸者术前测定肺功能，结核中毒症状减轻，当红细胞沉降率（ESR）为60mm/h时进行手术，

2、手术方法

根据术前影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。我们将胸椎结核病变者经胸入路，胸腰段结核病变者行肾切口，腰段结核采用倒八字切口，直达病椎后结扎病椎及上下椎体的节段血管，剥离前纵韧带达到对侧，广泛显露病椎及上下椎体才能确保彻底清除病灶，切除上下椎间盘及病变椎体达正常骨质，确保椎骨融合成功，脓肿切除一般可达对侧，若对侧髂窝有脓肿，需另作切口清创，对有脊髓损害者，需行椎管减压，清除坏死的椎间盘肉芽组织以解除对硬脊膜或神经根的压迫。用双氧水、链霉素、异烟肼交替冲洗病灶。准备好植骨床，取骨块的大小根据植骨的需要而定，植骨后在上下椎体植入椎体钉或Z-plate。本组23例采用椎体钉固定10例，Z-plate固定13例，术后规范抗结核治疗，卧床2-3个月复查X线片，有骨质融合者可下床活动。

3、讨论

脊柱结核的外科治疗在我国经历了半个多世纪的发展已日趋完善，笔者自身的体会和大量的临床实践证明，对符合手术指征的脊柱结核患者，采用对症支持，抗结核药物手术治疗的个体化综合治疗后均能取得满意的治愈率及效果。我科治疗本组23例胸腰椎结核的病人均采用病灶清除与脊椎稳定兼顾的原则。行前路病灶清除，因为前路手术显露广泛，术野清楚，在直视下清除病灶及坏死或失活椎间盘组织可达椎体的正常骨质，病灶清除是完全彻底的，本组有2例复发性结核已行过2次手术，本次术后6年后未复发。

椎间植骨融合前方钢板固定术能够彻底清除病灶，降低手术后复发率，早期稳定脊柱促进植骨融合率。脊柱结核的病灶改变是以破坏为主，病变多侵蚀前中柱，往往破坏两个椎体以上，彻底的病灶清除后，椎体缺损就更大，一般为1-2个椎体，甚至可达3-4个椎体，根据denis提出的三柱理论，脊柱的稳定需前柱与中柱的完整，前路植骨能重建脊柱的前中柱，即可恢复脊柱的挤压强度，稳定脊柱的前屈功能，并能部分矫正后凸畸型。本组的骨缺损在3.5-6.0cm之间，植骨材料全部采用自体髂骨，病灶清除后，仍切除邻近椎体间盘组织，用大块髂骨嵌入，有1例缺损较大，在髂骨块前方置入肋骨，增加植骨量。在病灶彻底清除椎间植骨融合的基础上，同时做前路钢板内固定可增加脊柱的稳定性，提高植骨的融合率，有利于患者早期活动，减少并发症。

国内近几年来亦有不少专家学者较早应用前路病灶清除椎间植骨，椎体钉固定治疗胸腰椎结核，并做了详细报道，取得了手术良好的临床疗效。进年来，研制了较高脊柱前路内固定物，如CD.orion、Z-plate等都具有撑开和加压的作用及复位效果。

笔者体会，前路内固定手术虽具上述较多优点，仍应严格掌握适应症，（1）患者全身情况较好，中毒症状轻（2）合理规范抗结核药物至关重要（3）术中病灶清除彻底（4）植骨块坚强，植骨充分（5）要求术者有较高水平的脊柱外科技能（6）内置物使用的合理化。虽然脊柱内固定选择前路还是后路有争议，但我们的结果提示只要达到稳定脊柱的作用，根据不同病人不同情况选用，效果均满意。

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