心理应激对功能性胃肠病的影响

穆桂芳1穆雪峰1孔令亭2孙光喜1董崇海

穆桂芳1穆雪峰1孔令亭2孙光喜1董崇海1

（1山东省威海市立第二医院消化内科264200;2山东省烟台市烟台山医院消化内科264001）

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0187-03

随着生物-心理-社会医学新模式的建立，各种心理因素如抑郁、焦虑、恐惧、愤怒等在疾病发生、发展中的作用逐渐被临床医师所认识。特别是在功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorder，FGID)中心理因素的作用已在其发病机制中占重要地位。越来越多人认识到FGID症状的产生与多种生理、病理生理改变有关，如胃肠动力、内脏敏感性、脑-肠轴、脑肠肽、心理因素及心理应激等。特别是心理应激对功能性胃肠病的影响已经逐渐被人们所重视并加以研究。

1心理应激与FGID的发病机制

FGID是一组没有器质性疾病的消化系统综合征，包括口咽、食管、胃、胆系，小肠、大肠及肛门各个部位的功能异常。临床上多见功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)和肠易激综合征(irritablebowelsyndrome．IBS)。目前为止，FGID的发病机制尚未完全清楚，考虑与胃肠动力障碍、内脏高敏感、感染、脑-肠相互作用、脑-肠肽变化和精神心理因素、心理应激等有关[1]。众多研究表明FGID与心理因素关系密切[2-4]。FGID在胃肠临床实践中占有极大的比例，直接影响患者的工作，导致与健康相关的生活质量下降、增加医疗费用。随着对FGID认识的不断提高及研究的进一步深入，1999年国际专家委员会发表了FGID罗马Ⅱ体系，其核心是胃肠功能紊乱的致病机制、临床表现及行为的生物-心理-社会概念的形成。FGID罗马Ⅱ体系心理因素并非FGID定义所必需，也不是诊断必备的条件，但对这类疾病的发病及对患者的自我感受、行为和临床表现都有重要影响。心理应激加重胃肠症状，心理紊乱改变对疾病的感受和行为。随着对心理-生物-医学模式认识的深入，人们逐渐认识到人作为一个整体，中枢在FGLD发病中重要性的认识。针对内脏过敏问题，William对1973～1997年间的文献作了严格的系统复习后指出：“我们对此病的病因学有了更深入的认识，改变了我们研究方向，这促使我们从中枢方向(而不是周围)去寻求更有效的治疗[5]”。针对中枢的研究已初步显示了与FGID有关的联系。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)在应激、抑郁及IBS患者脑内分泌增加，在调节脑-肠功能方面起着重要作用。静脉给予CRH，在人体部分地模拟出心理应激时胃肠动力及神经内分泌的反应，其拮抗剂可拮抗中枢给予该品或应激诱导的直肠超敏反应，它的某些受体还参与机体对应激的焦虑反应[6-7]。Monnikes[8]等证实，CRF作用于室旁核和迷走神经背运动核CRF-2受体介导应激对胃排空的抑制，作用于室旁核和蓝斑核CRF-1受体，参与对结肠运动的作用。心理应激导致大鼠胃电紊乱与迷走神经背运动核的放电紊乱有关。中央杏仁核注射肾上腺皮质激素可增加大鼠的焦虑指数及结肠扩张所诱导的内脏敏感性[9,10]。通过正电子发射断层图[11]及功能性核磁共振[12]研究发现皮层在受到内脏疼痛刺激时，其反应及活化的情况，在正常人及IBS患者有所不同。消化系统的运动、分泌功能主要受植物神经系统和内分泌系统调节。这两个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中心处于同一解剖部位，故易受内外环境刺激及情绪因素的影响[13]。可能由于遗传及早期环境的影响，形成对本病有易感性的身体素质。在现实生活中，脑中枢受到各种精神的及环境的应激因素影响，并通过脑-肠轴影响消化道功能，形成FGID[14]。脑-肠轴(brain—gutaxis)是由神经内分泌和免疫因子介导的，受心理社会因素调整的胃肠道和脑之间的个双相的整合系统，是各个因素相互联系和相互作用的典型范例[15]。外源性(景象、气味等)或内感性(情绪和思维)信息通过高级中枢传出的神经冲动，可以影响胃肠感觉、运动、分泌和炎症；相反，内脏效应(伤害感受等)又可影响中枢痛觉、情绪和行为。目前一致认为，FGID是脑-肠功能调节紊乱所致，脑-肠轴的异常可以导致胃肠道对各种应激的运动反应增强[16]和内脏的高敏感[17-20]。FGID的症状是胃肠运动、感觉和中枢神经系统活动失调的结果．Berstad[21]认为心理应激、神经过敏症等心理因素可引起FD迷走神经紧张抑制，导致胃的容受性受损，当进食时使胃壁紧张性增加，从而产生胃肠不适；而内脏的高敏感性又使感觉传入被放大，进而形成恶性循环。

2心理应激对FGID的影响

心理应激是个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理与生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。心理应激对胃肠动力的影响十分复杂，对消化道不同部位的影响也不同，多数实验表明，心理应激抑制胃排空，加强结肠运动，而对小肠运动的影响尚存争议[22]。急性应激可通过影响胃肠道血流、肠运动收缩功能和其敏感性而对胃肠道产生直接的影响[23]。慢性应激对胃肠功能的影响可以通过应激性生活事件和心理状态与胃肠道症状的关系来进行研究．Bennett[24]通过访谈和问卷的方法调查了188例FGID患者，发现应激原及肠道外和情感方面的症状学是FD和IBS的突出特征。Gwee[25]前瞻性研究了肠炎后IBS的特征，通过回归分析显示，以前的生活应激和疑病症对随后发生的IBS是最强的预报指标。Pinto[26]发现IBS患者的应激性生活事件评分较正常人显著增高，超过50％的IBS患者有明显的焦虑和抑郁，且有无焦虑和抑郁决定了IBS患者对待疾病的方式。心理测验为定量分析慢性应激和心理学方面的相关障碍提供了一种方法，近年Emmanuel[27]应用激光多谱勒测定直肠黏膜血流来评价心理应激对胃肠道外源性自主神经活性的直接影响，发现直肠黏膜血流与心理测评直接相关，提示慢性心理变化与胃肠的外源性自主神经活性直接相连[28，29]。进一步研究发现[30,31]特发性便秘患者存在基础直肠黏膜血流降低，在肠转运功能降低的患者更加明显，同时特发性便秘患者还存在焦虑、抑郁、躯体化症状和一般心理社会功能的受损，其积分与直肠黏膜血流成负相关，说明心理因素可能是通过自主传出神经来影响胃肠道功能的。

在动物实验中，郝悦等[32]利用液相胃排空检测等方法观察到心理应激可以使胃排空受到明显的抑制，而且随着应激强度增加，胃排空的抑制程度不断加强。诸多研究证明，束缚应激导致结肠的转运增加。而应激对肠动力的研究有一些争议。Tsukada等[33]发现，束缚应激可以抑制大鼠小肠动力，并证实束缚应激导致的小肠动力抑制的发生机制不同于去甲肾上腺素的作用机制。但也有研究采用束缚应激模型，发现束缚应激对犬小肠运动起促进作用。出现分歧的原因可能是研究本身的复杂性，以及造模标准不统一，或检测和描述方法的不一致造成的。人体试验受医学伦理、技术条件等诸多限制，报道较少。有研究比较心理和物理应激对人结肠压力的影响，发现心理应激使结肠压力增加，且有延迟效应。研究还表明，心理应激抑制十二指肠及空肠的MMC(消化间期电活动)Ⅱ相运动。Yin等[34]检测应激对人体胃的肌电活动(GMA)和迷走神经活性的影响，发现应激抑制餐后GMA，可能参与调节迷走神经和交感神经的通路。总之，心理应激对胃肠动力的影响十分复杂，对消化道不同部位的影响也不相同，心理应激与功能性胃肠病的关系也需要进一步探讨研究。

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