股骨骨折诊治措施与护理配合

李永岩

李永岩

黑龙江省大庆市第四医院163712

摘要：治疗股骨骨折，临床多采用MIPPO技术，微创反向使用股骨LISS技术。创伤小，减少了骨折端血供的破坏，骨折愈合率高，加上早期髋关节主被动功能锻炼，未出现骨折不愈合、内固定失败、切口延迟愈合或感染等并发症，是一种有效的治疗方法。

关键词：骨折；微创术；早期锻炼；术后康复

随着高能量损伤（如交通事故、坠落伤等）的增多，股骨转子下骨折越来越常见，且多为复杂的粉碎性骨折，不仅传统的牵引保守治疗适应证越来越窄，而且手术复位内固定的方式也呈现出复杂多样的趋势，人们对不同内固定的手术指征多有争论。微创内固定系统因其生物力学的可靠性及使用中的灵活性得到了许多人的认可，并且随着微创钢板固定技术的发展，降低了手术后许多并发症，如骨折不愈合、内固定失败、切口延迟愈合及感染等。我院自近年来使用股骨LISS钢板微创反向使用治疗股骨转子下骨折36例，取得了良好疗效，现报告如下。

1.一般资料与方法

1.1一般资料：收集整理2012年1月-2014年12月间我院收治的股骨骨折病例36例，男24例，女12例，年龄26-84岁。其中交通事故28例，坠落伤4例，平地摔倒4例。均为闭合性损伤。所有患者入院后均行股骨髁上骨牵引或皮肤牵引，同时给予必要的支持治疗，待患者全身状况稳定后行手术内固定治疗。术中均使用股骨LISS钢板固定，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先在C型臂X线机透视下行骨折复位，满意后常规消毒铺巾。在股骨大转子外做4-6cm长纵形切口，切开阔筋膜，纵形分开股外侧肌纤维，暴露股骨大转子及其远端。通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块进一步复位，将适当长度的股骨LISS钢板倒置，经大转子切口沿股骨外侧方向骨膜外插入，远端皮肤做适当切口以显露接骨板远端，尽量将接骨板置于股骨干外侧轴线处。近侧端与大转子相对帖服，然后用1-2枚适当长度普通螺钉将接骨板近端固定，远侧端用1枚3.5-4cm长普通螺钉将接骨板固定帖服于股骨干外侧。C型臂X线机透视下再次证实，骨折端对位对线满意，接骨板放置位置良好后，选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁紧，接骨板近端用4-6枚锁定螺钉，远端用3-4枚锁定螺钉。冲洗止血后，逐层闭合切口，留置负压引流。临床愈合时间3-5个月。入选的36例病例，无切口延迟愈合或感染，无骨折不愈合、髋内翻、关节僵直、断钉、钢板松动、断板等并发症的出现。其中优32例，良3例，优良率97％。

1.2早前锻炼方法：术后1日可做深呼吸，并开始做小腿及踝关节活动；术后2-3日进行健肢和上肢练习，做患肢肌肉收缩，进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸，收缩与放松的时间均为5秒钟，每组20-30次，每日2-3组。拔除伤口引流管后，协助患者在床上坐起，摇起床头30°-60°，每日2次；术后3日继续做患肢肌力训练，在医生的允许下增加髋部屈曲练习。患者仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收、内旋，屈曲角度不宜过大（<90°），以免引起髋部疼痛和脱臼。保持髋部屈曲5秒钟后回到原位，放松5秒钟，每组20次，每日2-3组；术后4日继续患肢肌力训练。患者用双手支撑床坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移动躯体至床边。护士在患侧协助，一手托住患肢的足跟部，另一手托起患侧的腘窝部，随着患者移动而移动，使患肢保持轻度外展中立位。协助患者站立时，嘱患者患肢向前伸直，用健肢着地，双手用力撑住助行器挺髋站起。患者坐下前，腿部应接触床边；术后5日继续患肢肌力训练和器械练习。护士要督促患者在助行器协助下做站立位练习，包括外展和屈曲髋关节。患者健肢直立，缓慢将患肢向身体侧方抬起，然后放松，使患肢回到身体中线。做此动作时要保持下肢完全伸直，膝关节及足趾向外。屈曲髋关节时，从身体前方慢慢抬起膝关节，注意勿使膝关节高过髋关节，小腿垂直于地面，胸部勿向前弯曲。指导患者在助行器的协助下练习行走：患者双手撑住助行器，先迈健肢，身体稍向前倾，将助行器推向前方，用手撑住助行器，将患肢移至健肢旁；重复该动作，使患者向前行走，逐步增加步行距离。在进行步行锻炼时，根据患者关节假体的固定方式决定患肢负重程度（骨水泥固定的假体可以完全负重；生物型固定方式则根据手术情况而定，可部分负重；而行翻修手术的患者则完全不能负重）。在练习过程中，患者双手扶好助行器，以防摔倒。

2.讨论

随着高能量损伤的增多及人口老龄化，股骨转子下骨折发生率也呈上升趋势，如保守治疗会因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等严重危及生命的并发症，现多主张对有条件的患者尽早行手术内固定治疗。股骨转子下骨折内固定的方法较多，如动力髋、动力髁、PFN、解剖型非锁定钢板等，均可取得较满意疗效，但有报道这些内固定出现较多并发症。此类骨折使用动力髋可出现高达50％-76.9％的并发症[1]，如髋内翻、主钉切出、内固定失败等。动力髁有较高的不愈合并发症，而且由于所用钢板较长，术中暴露范围广，增加了术中出血和感染的发生率及骨折愈合时间，不符合生物学固定的概念。PFN在应用于肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，复位和置入遇到很大麻烦，对于骨质疏松严重及转子下骨折的患者不太适用。解剖型非锁定钢板可多点固定，术中可得到较好的复位效果，但螺钉在钢板内有一定的活动范围，起不到支撑作用，术后早期复位效果尚可，但持久性较差，容易发生髋内翻。微创经皮锁定钢板内固定治疗股骨转子下骨折，我们在手术过程中运用微创钢板固定技术，采用骨折段两端皮肤小切口，钢板自骨膜外插入，在C型臂监视下，通过牵引、撬拨和手法推压行骨折复位，不剥离骨膜，对骨折端的血运破坏少，最大限度保留了骨折端的血运，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合。术中运用了桥接技术，锁定钢板的螺钉锁定于钢板上，作用于骨折端的应力通过螺钉直接传递到钢板，而不是传统钢板依赖于钢板与骨面间的摩擦力来传递，因此锁定钢板从设计上即为其桥接钢板的功能创造了有利条件。桥接技术是弹性固定的方法，我们使用较长钢板，两端各使用3枚以上螺钉固定，这样可以分散钢板承受的应力，避免了全部螺钉固定产生的应力集中，防止钢板断裂，而且长钢板的使用能够保证骨折端的微动以此促进骨折的愈合过程，从而达到生物学固定的要求。

参考文献：

[1]谢松卿，刘学东，曹兴海，等.Richard钉内固定治疗老年转子间骨折手术并发症原因分析[J].中国矫形外科杂志，2013，13（12）：96-98.