弥慢性轴索损伤３６例临床分析

王洪运姚鹏飞王向阳吴信笃刘玉虎赵昱赵福贵高菱宜

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兰州军区总院安宁分院胸心脑外科甘肃兰州７３００３０

【摘要】目的探讨弥漫性轴索轴索伤的诊断、治疗.方法回顾性分析我院２０１１年４月－２０１４年１０月收治的３６例弥漫性轴索伤患者病例资料.结果３６例患者经治疗后,I级３０例,Ⅱ级,３例,Ⅲ级１例,Ⅳ级１例,Ⅴ级１例.结论早期诊断、综合治疗、高压氧治疗、必要时手术治疗是治疗弥漫性轴索损伤的关键.【关键词】弥漫性轴索损伤;高压氧【中图分类号】R６５１??１＋５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１６９－０１

弥漫性轴索损伤(Diffuseaxonalinjury,DAI)为原发性脑损伤的一种病理型,是指当头部遭受加速性旋转暴力时,因剪切力而造成的神经轴索损伤.病理改变主要为脑干的中轴部分,包括胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处.轴索损伤越重,昏迷程度越重,昏迷的时间越长,并发症发生率越高,致残和死亡率越高.即DAI是影响患者预后的重要原因[１].目前,该病症的治疗主要以保守治疗为主,对合并有硬膜外、硬膜下及脑内血肿者,如血肿量≥３０ml以上者,符合手术指征,均应给予手术治疗.同时,早期给予高压氧治疗,是提高疗效的重要治疗措施.现报告如下.

１临床资料及方法:１??１一般资料选取我院２０１１年４月－２０１４年１０月收治的３６例弥漫性轴索伤患者为研究对象,其中男２９例,女７例,年龄１５－７１岁,平均年龄(３７±３??１)岁.致伤原因:车祸伤２６例,高处坠落伤７例,击打伤３例.入院时GCS评分５－８分２７例,９－１０分６例,１１－１５分２例.１??２治疗患者入院后,立即给予综合性抢救治疗措施,动态监测神志、呼吸、血压、脉搏、瞳孔等各项生命体征变化,保持呼吸道通畅,吸氧,脱水降颅压,头部降温,止血,清除氧自由基,改善脑代谢,维持水、电解质平衡,应用神经功能保护剂等治疗.对于并发硬膜下血肿的３例患者,行颅内血肿清除术.３５例伤后期进行高压氧治疗,氧舱压力０??１mPa,加压２０min,稳压吸氧６０min,中间休息５min,减压２０min,连续１０天为一疗程,连续２－３个疗程.１例因呼吸衰竭,机械通气未行高压氧治疗.１??３疗效标准GPS评分I级:患者清醒警觉,有工作和正常生活能力,可能有轻度心理及神经功能缺陷,轻度语言障碍,不影响功能的轻度偏瘫或轻微度神经损伤.Ⅱ级:患者清醒,可在特定的环境中部分时间工作或独立完成日常工作,可能存在偏瘫、疼痛发作、共济失调、构音困难、语言障碍,或永久性记忆及心理改变.Ⅲ级:患者清醒,因脑功能损害依赖他人日常帮助,至少存在有限认知力,脑功能异常的表现各不相同,或可以行走.严重记忆紊乱或痴呆,或偏瘫而以依赖眼睛交流,如闭锁综合症.Ⅳ级:无自觉,对环境无意识,无认知能力,不存在与周边环境的语言或心理的相互作用.Ⅴ级:确认的脑死亡或传统标准认定的死亡.

２结果３６例治疗后,I级３０例、Ⅱ级３例、Ⅲ级１例、Ⅳ级１例、Ⅴ级１例.３讨论３??１弥漫性轴索损伤(DAI)是重型原发性颅脑损伤的一种特殊类型,其发生原理主要是脑组织受到剪切力、拉张力、压缩力等作用时,特别是加速旋转暴力时产生的剪切力,对不同脑组织,尤其是灰白质之间质量差异,运动速度不一致而产生的作用力,造成神经轴索断裂,甚至撕裂小血管而引起脑损伤,从而造成DAI.DAI好发于轴索集聚区,且车祸伤为造成DAI的重要原因[２].３??２DAI的治疗主要以保守治疗为主,早期诊断非常重要.MRI是早期诊断的重要手段.确诊后应①动态监测神志、呼吸、血压、脉搏、瞳孔等各项生命体征变化.②脑部局部降温.③降颅压,进行动态颅内压监测,对于脑肿胀、脑水肿的患者,根据其肿胀程度,早期给予甘露醇、利尿、甘油果糖等药物,脱水降颅压是争取较好预后的关键措施.④对于DAI合并颅脑血肿的患者,其出血量≥３０ml,具备开颅指征者,应早期手术.⑤DAI患者昏迷程度重,促进时间长,其肺部积水、电解质紊乱等并发症发生改变,积极预防治疗并发症是降低死亡率的关键.

３??３早期高压氧治疗能明显缩短患者昏迷时间,降低DAI患者的病死率和病残率,明显提高患者的生存质量.高压氧是治疗DAI的主要措施,其主要作用是:①高压氧能迅速提高脑组织的氧含量和氧储量,使氧弥散增加,改善脑组织和全身组织供氧,对解决脑水肿条件下的脑组织缺氧是非常有效的.②高压氧可增加脑供血的改善和脑缺血的状况.③高压氧可增加毛细血管氧的弥散距离,改善脑组织缺氧,促进意识恢复.④在高压氧条件下神经再生的速度与轴突再生的数量增多.⑤高压氧能减少氧自由基的产生,增加神经细胞膜的稳定性,抑制外伤后炎性反应,有利于神经细胞的修复和功能恢复.⑥高压氧能抑制厌氧菌的生长繁殖,对其它细菌有抑制作用,并能增加白细胞的吞噬能力,有利于对继发感染的治疗[３].

参考文献[１]AdmasSHGrahamDJ,MurrayLS,etal??Diffuseaxonalinjuryduetononmissleheadinjuryinhuman;ananalysisof４５case[J],AnnNeurol,[１９６２,１２:５５７??２]彭斌,梁中基,梁炎,等??弥漫性轴索损伤的诊断和治疗[J]??中国现代医学杂志,２００６,８(３):１２－１３??[３]缪海燕,陈立新,缪月华??高血压脑出血术后高压氧治疗临床分析[J]??现代中西医综合杂志,２００８,１７(７):１０６９－１０７０??