临床诊治自身免疫性脑炎一例

刘猛饶旺福

1.江西中医药大学2013级研究生南昌330004；2.江西中医药大学附属医院神经内科南昌330006

【摘要】自身免疫性脑炎（AE）是一种中枢神经系统炎性疾病，是由机体对神经元抗原成分的异常免疫反应所致。随着神经免疫学不断发展，临床上AE患者检出率也有所增加。在临床诊治中应尽早确诊，以采取合理有效的治疗方案，提高患者预后。现报告1例自身免疫性脑炎病例，并复习关于AE的诊治注意事项。

【关键词】自身免疫性脑炎；临床表现及治疗。

1.病例

现病史：患者青年男性，职业学生，于2015年6月11日至南昌大学第一附属医院就诊，诉数日前劳累后双下肢肢体抽搐，两眼上翻，数秒后晕厥，意识不清，持续约40分钟。醒后不能回忆当时情景，伴明显头痛，呕吐2次，至我院就诊时上述症状共发作2次。入院3天后患者出现持续发热，记忆力下降，头昏，精神疲惫，继而开始出现焦虑、烦躁症状，胡言乱语，目光呆滞，幻视、幻听等精神症状。

既往史：患者家属诉11年前患者曾有类似发作病史，当时诊断为病毒性脑炎，经治疗后好转，其大伯有癫痫病史。否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史。

查体：入院时查体心、肺、腹无异常，神经系统检查仅见双下肢腱反射活跃，脑膜刺激征阴性。3日后查体克氏征阳性。

影像学检查：急诊查头颅CT无异常。颅脑磁共振及血管检查提示右侧颈内动脉眼段瘤样凸起，余无异常。

实验室检查：血清白细胞、中性粒细胞升高。脑脊液：白细胞：30/ul，氯：119mmol/l，蛋白：557mg/l。血清及脑脊液免疫检查：单纯疱疹病毒IgG：4.0816，抗谷氨酸抗体IgG阳性。

诊断：自身免疫性脑炎

治疗经过：患者最初以发作性肢体抽搐入院，临床表现符合发作性疾病的临床特点，故入院后予抗癫痫治疗，卡马西平200mgbid，但患者随即出现高热，且伴头痛、呕吐等颅内高压症状，记忆力下降，查体发现克氏征阳性。诊断考虑中枢神经系统感染可能性大，予抗感染、抗病毒治疗，并择期行腰穿检查以明确诊断。随着病情发展，患者出现严重的精神症状，且高热不退，多次癫痫发作，病情逐渐加重。治疗上予奥氮平控制精神症状，继续抗感染抗病毒治疗。直至入院后第11天，血清及脑脊液自身免疫学脑炎相关抗体：抗谷氨酸抗体IgG阳性，结合患者临床表现及相关实验室检查，诊断自身免疫性脑炎明确，立即调整治疗方案，予糖皮质激素治疗，但是病情无明显好转，后患者因精神症状较明显，转入重症监护室治疗，并予免疫球蛋白治疗，一疗程结束后患者精神症状缓解，癫痫发作频率明显减少，仍发热，治疗继续予抗癫痫，控制体温。入院20天后患者已无发热，精神症状逐渐好转。复查颅脑磁共振未见明显异常。患者于2015年7月26日好转出院，出院后口服强的松，卡马西平，一月后门诊复诊患者无精神症状，诉记忆力稍差，未发作癫痫。

2.讨论

自身免疫性脑炎（AE）是一种中枢神经系统炎性疾病，是由机体对神经元抗原成分的异常免疫反应所致。临床主要分为两大类，包括副肿瘤综合征（PNDs）及狭义的自身免疫性脑炎[1]。其中狭义AE更常见，可伴有相关肿瘤，主要发生于年轻人、青少年和儿童。

根据自身抗体的不同，临床常见的有钾通道电压门复合物（VGKC）相关性边缘叶脑炎，抗NMDA受体脑炎，AMPA受体抗体阳性边缘叶脑炎，GABA2受体抗体相关性边缘叶脑炎。

典型AE临床表现具备以下特点：癫痫样起病，可伴高热，随病情进展出现记忆下降，认知功能障碍，精神症状较重且表现多样，如狂躁、激惹、缄默、幻视幻听等。临床上AE的确诊除了典型的中枢神经系统感染症状表现外，主要依靠血清学和脑脊液自身抗体的检测，血清及脑脊液相关抗原抗体检测阳性可明确诊断。在AE的影像学检查方面，典型的AE影像学改变多累及海马、杏仁体，北京协和医院神经内科与影像科对该院AE患者的MR观察结过提示AE患者急性期磁共振DWI病灶呈现低信号对免疫性脑炎的诊断有提示价值[2]。

在AE患者的诊断过程中，主要应与病毒性脑炎相鉴别。二者的临床表现相似，但是病毒性脑炎患者的脑脊液淋巴细胞增多，脑脊液中PCR扩增到病毒DNA具有特异性诊断价值。

有文献报道称部分单纯疱疹病毒性脑炎患者进行抗病毒治疗有效，而部分患者在治疗过程中出现新的精神症状，另有研究者报道显示单纯疱疹病毒性脑炎患者治疗复发后检查血清和CSF出现抗NMDA受体抗体，经免疫治疗后病情好转。这项研究提示我们在临床诊断单纯疱疹病毒性脑炎时应进一步检查自身免疫抗体，与自身免疫性脑炎鉴别，为后期治疗方案制定提供依据。

在目前的临床研究中，AE的免疫病理机制尚不明确。但是无论是何种类型AE，在治疗上都应时尽早的启动免疫治疗，目前为止临床上普遍治疗AE的一线方案有糖皮质激素类、丙种球蛋白静脉注射或血浆置换疗法。治疗的原则上应尽早、足量、足疗程的使用糖皮质激素，病情较重者，可直接使用病种球蛋白静脉注射。也可以据病情轻重采用激素与病种球蛋白联合应用的方案。对于一线治疗无效或者效果不明显的患者，应尽早开启二线治疗，即包括利妥昔单抗、环磷酞胺或二者联用。一项577例抗NMDA脑炎的临床治疗及预后调查结果显示：对于一线治疗无效的AE患者中，尽早再用二线治疗的效果优于继续使用一线治疗[3].据此我们在临床治疗时应注意把握时机，一线治疗效果不理想时应尽早采取二线治疗方案，为患者获得最佳的治疗效果及预后。

参考文献：

[1]IaneasterE，DalmauJ.Neuronalautoantigens-pathogenesis，associateddisordersandantibodytesting[J].NatRevNeural，2012，8（7）：380-381

[2]高晶，郭玉璞等，自身免疫性脑炎的临床病理、影像分型.第十一届全国神经病学学术会论文汇编，2008，08（01）：311

[3]娇黎东，自身免疫性脑炎临床研究进展，疑难病杂志[J]，2014，12（13）：1312-1314.