急性多灶性脑出血44例临床治疗

邱国兰

邱国兰（河南省南阳市卧龙区第一人民医院内三科473000）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0168-02

【摘要】目的探讨急性多灶性脑出血的临床表现及诊治。方法回顾性分析我科收治的44例急性多灶性脑出血的临床病例资料。结果30例行使内科保守治疗者死亡14例，死亡率为46.67%，14例手术治疗者死亡4例，死亡率为28.57%，总死亡率40.91%。结论急性多灶性脑出血病情危重，应根据病因选择合适的治疗手段，但各治疗手段的死亡率均较高，微创手术有一定的优越性。

【关键词】急性多灶性脑出血临床表现治疗

急性多灶性脑出血在临床上较为少见，但随着近年来CT、CRI等医疗仪器不断进步、普及，其检出率不断增高，其病灶多，病情重，有较高的死亡率。笔者回顾性分析我科收治的44例急性多灶性脑出血的临床病例资料，探讨其临床表现及诊治，现总结报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料我科2009年8月～2012年1月收治的急性多灶性脑出血患者44例，男27例，女17例，年龄42～74岁，平均（55.2±4.6）岁，伴随有高血压病者24例，淀粉样脑血管病11例，正在服用抗血栓药物者17例，单灶出血量（按多田公式计算）在9～7ml之间，2个病灶者38例，3个病灶者4例，4个病灶者2例，96个病灶中分布于脑叶39个；基底节28个丘脑14个，脑干11个，小脑4个，发现脑血管畸形2例。

1.2诊断标准参考《出血性脑血管病诊疗指南》[1]中相关诊断标准确诊，主要包括：①头痛、头晕、呕吐、肢体偏瘫、失语、意识障碍等症状；②查体可有病理征；③多在活动时或情绪激动时发病且病情演变迅速；④头颅CT发现2个以上的边界清楚的高密度灶，。

1.3治疗方法密切观察病情同时给予平衡水电解质、控制血压、控制脑水肿、防治并发症等内科积极治疗，符合手术指征者立即给予手术治疗。共19例符合手术指征，其中5例家属不同意手术治疗，仅有14例行使手术，2例行开颅手术，12例给予微创治疗：术前进行头颅CT定位，根据血肿量、出血位置确定靶点，局麻后使用颅内血肿粉碎穿刺针进入预定靶点，缓慢抽吸约血肿量的一半即用等量生理盐水反复冲洗至洗出液清亮，注入尿激酶2万U稀释液引流，病情稳定后拔出引流管。术后积极防治并发症。

1.4统计学方法所得数据应用SPSSl5.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，计数资料采用χ²检验，P＞0.05为差异无统计学意义。

2、结果

30例行使内科保守治疗者死亡14例，死亡率为46.67%，14例手术治疗者死亡4例，死亡率为28.57%，总死亡率40.91%。

3、讨论

3.1发病机制急性多灶性脑出血指脑内同时或48h内发生两个以上部位的脑出血，其发病机制较为复杂，目前尚无定论，可能是多机制互相作用，也可能与病因有关。正常脑组织柔软而不能给脑内小动脉血管提高组织支持，当脑内动脉血管壁因高血压、动脉粥样硬化、淀粉样物质沉积等原因受到损害后易因突然刺激出现血管破裂。由于急性多灶性脑出血在临床发病率较低，且有时候某些小出血灶易漏诊，故其临床研究样本比较小，对其病因分析各说纷纭，但都认为最常见的病因是高血压，而血管炎、脑淀粉样血管病、血管畸形、血液系统疾病、脑肿瘤、脑梗死后继发出血、服用抗血栓药物等也可诱发[2]。本组病例资料显示，最主要的病因为高血压，其次是药物因素、淀粉样脑血管病变、脑血管畸形。高血压是最常见病因是因为其本身即可影响脑内动脉的正常功能，使之出现微小动脉瘤，当患者劳累或受情绪刺激后血压突然急剧升高而造成原有的微小动脉瘤破裂出血，另外急性多灶性脑出血患者并不一定是多灶同时出血，其可能因一个病灶出血后造成颅内局部动脉压力改变而继发其他部位出血，高血压可加重这个风险。

3.2诊断急性多灶性脑出血的临床症状与出血灶的多少以及部位密切相关，其体征肯能被掩盖，因此急性多灶性脑出血的临床诊断主要依靠头颅CT、MRI来确诊，其中头颅CT为首选检查，其应用目前较MRI更为普及，基本可以确诊出血部位并计算出血量，但其病因诊断不如MRI，如需要明确病因，可行MRI进一步确诊。本组资料显示，主要出血病灶位于脑叶，其次基底节区和丘脑。如首次检查仅发现一个出血灶，但患者48h内症状明显加重或首次查体体征改变，应及时复出头颅CT,以免延误治疗。

3.3治疗急性多灶性脑出血的治疗应根据不同的病因、病灶部位、血肿大小做出相应选择。由于淀粉样物质影响血管的正常止血功能，因此对于其引起的脑出血因首选保守治疗，而对于高血压引起的脑出血，应在控制血压后评估病情，符合手术指征者给予血肿清除术，对于脑血管畸形、脑血管瘤引起的脑出血，因尽量给予外科手术治疗。目前主要依据的手术指征为[3]：①幕上出血<30ml，幕下蚓部或小脑出血>10ml时优先清除幕下血肿；②幕下小脑出血<10ml，幕上出血>40ml，如患者意识障碍严重，可先处理幕上血肿；③如出血破入脑室、幕下小脑血出血<10ml，可给予侧脑室引流；④幕上出血<30ml给予保守治疗；⑤患者有脑疝征象，可给予开颅减压。使用微创手术治疗可适当放宽手术指征，并可以对多个较大出血灶同时进行血肿清除术，避免出现一侧血肿减小造成另一侧血肿增大。

总之，急性多灶性脑出血病情危重，应根据病因选择合适的治疗手段，但各治疗手段的死亡率均较高，微创手术有一定的优越性。

参考文献

[1]出血性脑血管病诊疗指南[J].中国临床医生杂志,2009,37(8):73-75.

[2]李峥嵘,杨欢.自发性多灶性脑出血20例临床特点及病因分析[J].2011,17(23):3662-3664.

[3]张琳,董亚茹,杨震,等.急性多灶性脑出血52例临床分析[J].陕西医学杂志,2010,39(11):1500-1501.