带袢钢板治疗肩锁关节脱位临床观察

陈豪周青刘进炼刘超群周耀东

陈豪周青刘进炼刘超群周耀东

（上海交通大学附属苏州九龙医院骨科江苏苏州215021）

【摘要】目的：评价带袢钢板（endo-button）治疗rockwoodIII型、IV型、V型肩锁关节脱位的疗效。方法：2011年5月至2013年1月，采用带袢钢板治疗肩锁关节脱位共15例，男10例，女5例；年龄28～53岁，平均年龄38岁。左侧9例，右侧6例。均采用切开复位，带袢钢板固定。术后定期随访，根据VAS疼痛评分及constant评分评价疗效。结果：术后所有病人都都获得随访，随访平均时间8～24月。平均VAS疼痛评分为1.8分（1～3分）。根据constant评分，12例优（constant评分≥90分），3例良（83～89分）。所有病例在术后六周都能基本恢复到正常活动度。结论：带袢钢板治疗急性肩锁关节脱位是一种安全，有效的方法，取得良好的临床效果。

【关键词】肩锁关节；脱位；带袢钢板

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0055-02

肩锁关节脱位是骨科临床常见的损伤，约占肩胛带损伤的9%～12%[1,2]。受伤原因通常为肩关节外侧的直接暴力导致。通常根据受伤机制，局部的肿胀、肩锁关节畸形，结合影像学检查可以明确诊断。根据rockwood分型，可分为六型[3]。其分型主要参考损伤累及的范围（肩锁关节、喙锁韧带、斜方肌及三角肌）、锁骨外侧端移位的程度及方向。其中I型脱位为单纯肩锁关节囊及肩锁韧带损伤，而喙锁韧带完整无撕裂。II型脱位为肩锁韧带断裂，而喙锁韧带完整。通常I型和II型脱位可选择保守治疗[4]。IV型脱位为喙锁韧带断裂，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌。V型脱位为肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂，伴有锁骨外侧端三角肌及斜方肌止点撕裂，锁骨外侧端明显隆起，可于皮下扪及，肩锁关节间隙较对侧移位超过100%。VI型脱位少见，锁骨远端向下脱位，位于喙突下方。Ⅳ型至Ⅵ型脱位需要手术治疗[5]。III型脱位为肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂。Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗目前仍存在争议[6]。急性期手术治疗方法众多，主要包括肩锁关节切开复位，联合应用肩锁关节固定、喙锁关节固定或喙锁韧带重建。我院自2011年5月至2013年1月，采用带袢钢板（endo-button,smith&nephew）治疗肩锁关节脱位共15例，取得良好疗效，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：共15例患者，男10例，女5例；年龄28～53岁，平均年龄38岁。左侧9例，右侧6例。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤2例，摔伤6例。按Rockwood分型，Ⅲ型5例，Ⅳ型6例，V型4例。受伤至手术时间平均为3d。

1.2治疗方法：患者全身麻醉。取沙滩椅卧位，患肩垫高30度。取患侧喙突尖部至锁骨远端偏内纵斜形切口暴露肩锁关节，锁骨外1/3和喙突。探查肩锁关节及断裂的肩锁、喙锁韧带，探查肩锁关节盘，如有破碎，行关节盘摘除。在肩锁关节内侧约3cm偏后下方处，探查扪及锥状结节，用3.5mm斯氏针于锁骨上表面钻孔穿透至锥状结节尖端建立锁骨骨隧道。探查明确喙锁韧带喙突残端，用3.5mm斯氏针以残端中心为进针点建立喙突骨隧道。临时复位肩锁关节脱位，测深后选择合适长度的带袢钢板（一般男性35mm，女性30mm），钢板上预穿一根5号Ethibond缝线，置于喙突下方，调整钢板长轴与锁骨长轴一致。利用钢丝将袢经喙突孔及锁骨孔牵引至锁骨上表面，Ethibond缝线穿过喙突孔备用。取一块不带袢微型钢板两侧孔带不可吸收线，横穿至袢下方，两侧线打结固定钢板防止钢板滑脱。另在锁骨隧道外侧lcm略偏前处，用2mm克氏针垂直锁骨面另建立一个锁骨骨隧道。将备用Ethibond缝线一头穿过骨隧道，与另一头拉紧打结重建斜方韧带。术中视情况缝合修复肩锁韧带及肩锁关节囊。若有三角肌或斜方肌止点撕脱，需一期缝合修复。通过透视证实肩锁关节复位满意。

1.3术后处理：术后麻醉清醒即开始肘、腕及患侧手主动功能锻炼，术后前臂吊带悬吊3周，术后在疼痛能耐受情况下即开始肩关节钟摆样运动锻炼，术后六周内健侧辅助下患肩各个方向功能锻炼以恢复肩关节活动度，术后六周开始患侧主动功能锻炼，完全恢复肩关节活动度，并开始部分负重功能锻炼，术后三月起开始完全负重功能锻炼，术后半年开始对抗性体育活动。

1.4临床结果：术后所有病人都都获得随访，随访平均时间8-24月。平均VAS疼痛评分为1.8分（1～3分）。根据constant评分，12例优（constant评分≥90分），3例良（83～89分）。所有病例在术后六周都能基本恢复到正常活动度。典型病例X线片见图1，图2。

图1患者，女性，47岁，左侧肩锁关节脱位（RockwoodV型）

图2术后

2.讨论

肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成，关节囊较厚，附着于关节面的周缘。关节囊的外层为肩锁韧带，为维持关节前后向稳定性的主要结构。肩锁韧带的内侧为喙锁韧带，又分为锥状韧带及斜方韧带两束，为维持关节上下稳定性的主要结构[7]。肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤，通常由外侧的直接暴力引起。根据rockwood分型，可分为六型。通常I型和II型肩锁关节拖尾可选择保守治疗，Ⅳ型至Ⅵ型肩锁关节脱位需要手术治疗，Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗目前仍存在争议，对于年轻、对运动及功能要求较高者我院通常选择手术治疗。对于肩锁关节脱位的治疗方法目前有很多，常见的包括(1)肩锁关节复位和固定；(2)肩锁关节脱位复位及喙锁韧带重建或喙锁关节固定；(3)以上两种方法联合应用；(4)锁骨远端切除；(5)肌肉转移。对于急性期肩锁关节脱位的治疗，目前临床上常用的方法为前两种，前者以锁骨钩钢板固定最为常见，但临床报道锁骨钩钢板使用可能出现并发症如：脱钩，肩峰下撞击以及由于肩峰撞击引起的肩关节僵硬、肩袖损伤，肩峰骨吸收，以及需要二次手术取出等[8]。Weaver和Dunn最先提出一种治疗肩锁关节脱位的方法，包括锁骨远端切除、喙肩韧带移位代替喙锁韧带，同时无需内固定[9]。其后，各种喙锁韧带修复及重建方法来治疗肩锁关节脱位的方法被报导。Struhl在2007年第一次提出利用Endobutton重建喙锁韧带从而治疗肩锁关节脱位[10]。他认为这种方法简单、有效，而且是解剖重建，不侵占肩峰下间隙，避免引起肩峰撞击及肩袖损伤，无需二次手术取出内固定，是治疗肩锁关节脱位的良好选择。本组15例患者，经治疗后随访功能恢复良好。总结手术技巧：(1)术中充分显露，包括喙突上表面、锁骨外侧端、肩锁关节，以便根据韧带残端达到解剖重建目的，同时避免损伤重要周围结构。(2)探查明确肩锁关节关节盘情况，如有破碎，行关节盘摘除。(3)尽可能多的修复其他稳定结构，包括肩锁关节囊、肩锁韧带、斜方肌及三角肌止点。(4)固定重建韧带时应避免打结过紧导致过度复位，否则不仅易影响术肩关节功能康复，造成患者出现局部明显牵拉感，还易导致局部生物力学改变，后期功能恢复不良。近来已有越来越多的报道在肩关节镜下行肩锁关节脱位复位，韧带重建，取得良好效果[11,12,13]。由于其微创治疗的优势，成为新的热点及治疗趋势，但作者认为肩关节镜下操作存在暴露不清晰，定位及操作困难等问题，手术难度较大，有着陡峭的学习曲线，应慎重开展。

3.结论

带袢钢板（endobutton）治疗急性肩锁关节脱位是一种安全，有效的方法，取得良好的临床效果。

【参考文献】

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[6]SmithTO,ChesterR,PearseEO,etal.Operativeversusnon-operativemanagementfollowingRockwoodgradeIIIacromioclavi-cularseparation:ameta-analysisofthecurrentevidencebase.JOrthopTraumatol.2011;12:19-27.

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[13]KrausN,HaasNP,ScheibelM,etal.Arthroscopicallyassistedstabilizationofacutehigh-gradeacromioclavicularjointseparationsinacoracoclavicularDouble-TightRopetechnique:V-shapedversusparalleldrillholeorientation.ArchOrthopTraumaSurg.2013Oct;133(10):1431-40.