胃癌术后迟发性腹腔动脉假性动脉瘤破裂出血的临床分析

丁洋万圣云汤铜汪永周连帮

丁洋万圣云汤铜汪永周连帮(安徽医科大学第二附属医院普外科230000)

【摘要】目的总结分析胃癌术后迟发性腹腔动脉假性动脉瘤破裂出血的治疗及分析其病因。方法回顾性分析胃癌手术340例，总结其中2例胃癌术后形成腹腔动脉假性动脉瘤的临床资料，总结治疗过程中的经验。结果2例患者行腹腔动脉造影并行栓塞治疗，出血均停止，随访12-24个月未见再次出血。结论经造影检查能及时发现腹腔动脉假性动脉瘤，栓塞治疗是止血的首先方法。

【关键词】胃癌假性动脉瘤腹腔动脉造影

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0210-02

胃癌发生率逐年升高，胃癌根治性切除是胃癌的标准治疗术式，其手术并发症发生率为11.2%，其中吻合口瘘发生率最高24.2%，其次如为伤口感染17.2%、腹腔脓肿8.6%、十二指肠残端瘘8.6%、吻合口梗阻7.0%、胆道梗阻和消化道出血3.1%、胰腺炎2.3%、胰瘘和腹腔内大出血1.6%[1]。假性动脉瘤破裂引起的迟发性出血少见，但其导致的死亡率较高。安徽医科大学第二附属医院2008年10月至2012年1月行胃癌手术340例，总结其中2例胃癌术后形成腹腔动脉假性动脉瘤的临床资料并结合文献报道，分析其临床表现、形成部位、时间及处理方法。

临床资料

1、一般资料：2例胃癌术后腹腔动脉假性动脉瘤形成病例，男女各一例，年龄54-61岁，均为贲门癌。术后病理分别：1、贲门7cm*7cm*1.5cm大小粘液腺癌，侵犯全层，脾动脉旁淋巴结转移。2、贲门5cm*3cm*1.0cm大小中分化腺癌，侵犯全层。

2、手术方式、术后治疗：2例均行根治性全胃切除术，术后给予营养支持治疗，引流管按时拔除，均顺利出院。

3、假性动脉瘤破裂出血的临床资料：见表1

病例临床表现形成部位出血时间检查方法治疗方法

1呕血、腹腔内出血脾动脉术后66天CTA、DSA介入、手术

2呕血脾动脉术后54天CTA、DSA介入

我院2008年10月至2012年1月行胃癌手术340例，2例因脾动脉假性动脉瘤在术后近2月出现迟发性破裂出血。回顾胃癌切除术后，腹腔引流管无明显出血性表现，均顺利恢复。2例在发生出血后，首先行腹腔动脉造影检查，均发现脾动脉中段假性动脉瘤形成，行栓塞止血术。1例栓塞后出血停止，另1例栓塞后停止出血，第3天出血高热，考虑脾脏坏疽，行剖腹探查，见腹腔游离血液液体1500ml，未见出血点，行脾脏切除，术后顺利出院。2例均随访12-24个月未见再次出血。

讨论

胃癌切除术术后常见的并发症包括吻合口瘘、伤口感染、腹腔脓肿、十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、胆道梗阻和消化道出血、胰腺炎、胰瘘和腹腔内大出血，而腹腔动脉假性动脉瘤形成较为罕见。腹痛、腹胀、腹腔内出血、呕血及便血是假性动脉瘤破裂出血常见症状，且出血速度快，病死率高，当出现上述症状时，应高度重视。

假性动脉瘤形成的病因很多，常见原因包括腹腔动脉周围感染、术中对动脉的损伤包括腹腔动脉骨骼化及切除肿瘤中对血管的损伤。吻合口瘘及脓肿发生后，侵蚀其周围组织及血管，加之手术时钳夹等对动脉壁损伤，极易使这些动脉血管壁薄弱而过早地导致假性动脉瘤形成，在创伤或活动等因素使得血压持续或暂时的过度增高时，导致假性动脉瘤破裂出血。本组2例患者术后无明显吻合口瘘发生，考虑与动脉损伤有关，电凝、电切的热效应所造成的热力损伤可使部分动脉壁受损，中层弹力膜破坏。损伤处动脉壁慢慢变薄、变脆，失去弹性，在动脉血流的冲击作用下逐渐向外膨出，并被大网膜等周围组织包裹形成假性动脉瘤。其他文献报道在其他手术术后也出现假性动脉瘤形成，如胰十二指肠切除[2,3]、腹腔镜胆囊切除[4]等。

CTA检查对腹腔动脉出血诊断有意义，及时发现出血的原因及部位，但无法进行治疗。血管造影检查具有直接诊断并有微创治疗的双重作用，具有时间短、创伤小、不需全麻等一系列优势。文献报道动脉栓塞的成功率为67％～100%[5]。本组2例患者均及时做血管造影，并成功进行栓塞治疗。结合手术，可以进一步弥补动脉栓塞引起的并发症，如脾动脉栓塞后出血坏疽。

假性动脉瘤是w胃癌切除术后具有潜在危险性的一种并发症，可因上消化道大出血或瘤体破裂出血而危及患者生命，对其治疗可能会出现延迟，甚至误诊，所以更应在于预防。因此，在行胃癌切除术的过程中应时刻注意防范。可从以下几方面进行预防：1、动脉损伤是胃癌术后腹腔假性动脉瘤形成的主要原因。随着手术技术及器械的进步，可以进行彻底的动脉骨骼化，但可能会破坏血管外膜，损伤血管壁结构，导致假性动脉瘤发生。动脉鞘是一道天然屏障，术中不要一味追求血管的骨骼化处理。2、在结扎较粗的动脉时，结扎线不宜过细，应松紧适度，避免因用力过大导致动脉内膜撕脱。3、熟悉正常的胃周血管的解剖及其变异，提高操作技巧，规范化操作。4、术后保证腹腔引流管引流通畅，及时引流积液。

图1图2图3

图1：脾动脉中段假性动脉瘤形成

图2：选择性栓塞脾动脉

图3：再次造影见假性动脉瘤消失

参考文献

[1]阚永丰,郑毅,李世拥,等.1142例胃癌切除术围手术期死亡因素分析.中华胃肠外科杂志,2005.8(5):4422-424.

[2]张宗利,崔振华,郑立杰,等.胰十二指肠切除术后假性动脉瘤形成临床分析.中华肝胆外科杂志,2011,17(2):163-165.

[3]SohnTA,YeoCJ,CameronJB,etal.Pancreaticoduldencectomy:roleofinterwentionalradiologistsinmanagingpatientsandcomplications.JGastrointestSurg,2003,7:209-219.

[4]王宁,扬培.腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤的诊治.现代预防医学,2006,33(10):1990-1991.

[5]CarrJA,ChoJ,ShepardAS,etal.Visceralpseudoaneurysmsduetopancreaticpseudocysts:rarebutlethalcomplicationsofpancreatitis,JVascSurg,2000,32:722-730.