急性心肌梗死溶解血栓治疗

王莉萍

王莉萍（大兴安岭地区塔河县中医院黑龙江大兴安岭165200）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0015-02

急性心肌梗死(AMI)时采用溶解血栓疗法系基于下列3个方面的观察结果：①冠状动脉血栓性阻塞是透壁性梗死最常见的原因；②在动物实验性冠状动脉闭塞的早期进行再灌注，可挽救受损心肌并提高存活率；③自发的和外科的再灌注效果与实验性再灌注相仿。因此，溶解血栓疗法可为溶解冠状动脉血栓、建立再灌注和挽救将要坏死的心肌提供一个实用、迅速而费用不太高的方法。

1治疗前的准备检查血常规、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间、出凝血时间和血型，并配血备用。

2药物的选择可选用下列药物中的任何一种：

(1)链激酶(streptkinase，SK)：是一种蛋白质，由C组β溶血性链球菌培养过程中产生，分子量47000。近年也用基因重组技术来生产。链激酶并不直接激活纤维蛋白溶酶原，但通过形成1:1链激酶纤维蛋白溶酶原复合物而使纤维蛋白溶酶原转化为活性纤维蛋白溶酶。链激酶是应用得最早和最广泛的血栓溶解药物，其价格较便宜，临床应用已有30年的历史。它使血浆内的纤维蛋白溶酶原和血栓内的纤维蛋白溶酶原都被激活。后者达到溶解血栓的目的，而前者则引起短暂时间的高纤维蛋白溶酶血症。其增高程度和持续时间取决于血中a2抗纤维蛋白溶酶和a2巨球蛋白水平，以及网状内皮系统清除纤维蛋白溶酶的速率。这种清除纤溶酶的速率因人而异，一般数小时后纤溶酶作用消失(即使链激酶仍在继续应用)。在此期间病人可能有出血的危险，但含高浓度的纤维蛋白溶酶的血液冲注血栓时，也起到部分的溶解血栓作用。

过去患过链球菌感染的病人，血液中可有抗链激酶的抗体，因此对他们应用链激酶时需要用较大的负荷量，一般需静脉注射250000U。应用链激酶治疗后，抗链激酶的抗体也增高，可持续达3个月然后缓慢下降。因此需要再次应用链激酶治疗时，开始剂量也宜用负荷量250000U。链激酶的生物半衰期约83min。本药有引起寒战、发热的副作用，用药前宜给病人静脉注射地塞米松5mg以预防之。

(2)尿激酶(urokinase，UK)系从尿中提取由肾脏分泌(而非排泄)的活性蛋白酶，有分子量为54000和31600两种，前者为原形，后者为其活性片段。尿激酶可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，它激活赖一纤维蛋白溶酶原的作用快于它对谷一纤维蛋白溶酶原的激活作用。在体内活性约3U的尿激酶相当于1U的链激酶。其半衰期约16min。尿激酶无抗原性，不致引起过敏反应，血中也不存在影响尿激酶作用的抗体。不同病人对尿激酶的灭活和清除率有所不同。尿激酶激活血栓内纤维蛋白溶酶原的作用强于激活血浆纤维蛋白溶酶原的作用，理论上它的临床效果应比链激酶好，但实际经验揭示两者的效果相仿。

(3)组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)：是主要存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，属天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激活剂。它对纤维蛋白溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力较高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合。它与后者结合形成的复合物则对纤维蛋白溶酶原有很高的亲和力，后者通过其终端的赖氨酸与此复合物结合而产生一个环状的三联复合体，在局部有效地使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血栓溶解。因此，将tPA引人血流后，几乎不影响循环血液中的纤维蛋白溶解系统，不产生全身纤维蛋白溶解状态。tPA可从组织中提取，但能提得的量有限；它也从Bower人黑色素瘤细胞中提取(称为mtPA)；目前使用的是通过基因重组技术生产的，称为r-tPA。

(4)单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(singlechainurokinasetypeplasminogenactivator，SCUPA)：是一种单链糖蛋白，含有411个氨基酸和24个胱氨酸残基，通过限制性纤维蛋白溶酶水解而转为双链分子尿激酶，亦称为尿激酶前体(ProUK)。SCUPA不激活血浆中的纤维蛋白溶酶原，这是由于血浆中一些成分竞争性地抑制SCUPA与纤维蛋白溶酶原结合的结果。纤维蛋白消除这种抑制作用，所以SCUPA也有血栓选择性溶解的作用。由于后者不是通过SCUPA与纤维蛋白的特异性结合而产生，故与tPA的作用机制不同。SCUPA可从尿、血浆和细胞培养液中提取，亦可用基因重组方法生产。

(5)甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(anisoylatedplasminogenstreptokinaseactivatorcomplex，APSAC)：是链激酶分子与纤维蛋白溶酶原分子结合的，再经甲氧苯基化物“覆盖”其可使纤维蛋白溶酶原激活的部位所形成的复合物。它的激活纤维蛋白酶原的作用要在体内去甲氧苯基化后才出现，对纤维蛋白具有选择性作用，而且一次注射后作用持续时间较长。

(6)其他溶解血栓药物：近年发展的溶栓药物有tPA和SCUPA的嵌合体、SCUPA突变体、tPA突变体等；用抗纤维蛋白抗体与溶栓剂结合制成的复合物如抗纤维蛋白一尿激酶复合物、抗纤维蛋白-tPA复合物、抗纤维蛋白-SCUPA复合物等；溶栓剂与抗血小板表面蛋白抗体结合制成复合物如抗血小板表面蛋白-tPA等；这些都可使溶栓剂特异性地在血栓中起作用。近年又从吸血蝙蝠的涎液中分离出一种单链的纤溶酶原激活剂(DSPA)，已通过基因重组技术生产，其对纤维蛋白的亲和力极强。近年我国也对来源于蚯蚓和蝮蛇蛇毒中的溶栓物质进行探索。

20世纪90年代以来已用于临床的新溶栓剂有：

(1)rPA(reteplase)：为基因重组纤酶原激活剂单链非糖基化缺失变异体。动物实验显示其溶栓作用强于r-tPA5.3倍，血浆清除较r-tPA慢4.3倍，人体血浆半衰期为14-18min。

(2)TNK-tPA:为1PA的突变体，其半衰期延长，有很强的纤维蛋白选择性，还有抗纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂PAI-1的作用，因而在富含血小板的动脉血栓中的作用增强。

(3)nPA(lanoteplase)：为tPA的缺失突变体，半衰期长。

(4)数种不同组合的tPA与SCUPA不同部位的嵌合体。

(5)葡激酶(staphy10kinase，SAK)为葡萄球菌所分泌，通过形成SAK-纤维蛋白溶酶原复合物而激活其他纤维蛋白酶原分子。可用基因重组技术生产，称rSAK。

3给药的方法即刻口服阿司匹林0.3g，继而每日0.3g，3日后改服50-75mg。以后长期服用。建立可靠的静脉输液和采血通道。

(1)溶栓剂静脉给药法可选：①链激酶静脉滴注150万U左右，于30-60min内注完，滴注前先静脉注射地塞米松5mg。②尿激酶静脉滴注100万-150万U，于30-60min内注完。③tPA先静脉推注10mg，1-2min注完，继而在1h内滴注50mg，其后2h内再滴注40mg，即在3h内共用100mg；或用加速法给药，先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min再滴注35mg，全量于90min内注完，其中2/3量于开始的30min内注入。④CUPA先静脉推注20mg，随后在1h内滴注60mg。⑤APSAC静脉内1次推注30mg，于5min内注完。

(2)溶栓剂冠脉内给药法：先作左心室和冠状动脉造影，判明梗死相关动脉已完全或次完全闭塞，向冠状动脉内注入硝酸甘油0.2mg后，重复造影以排除血管痉挛，然后向冠状动脉内注药，可选：①链激酶2000-4000U/min，持续至少1h使血栓溶解，然后维持注药0.5-1h，总剂量24万-45万U。②尿激酶先注入4万U，继以0.6万-2.4万U/min的速度输注，血管再通后输注剂量减半，维持注药30-60min，总剂量50万U左右。③r-tPA先在2min内注入10mg，然后在30min内输注40mg，继而60min内再输注50mg，总剂量100mg。④SCUPA和APSAC多静脉给药，一般不经冠状动脉给药。

(3)新的溶栓剂给药法：20世纪90年代以来用于临床的新溶栓剂由于多数半衰期较长或血浆清除率较慢，因此往往静脉注射即起作用而无需静脉滴注来维持。①rPA:推荐剂量为两次静脉注射相隔30min，每次1000万U，根据INJECT和RAPID1，PARID2的临床试验结果，其疗效可与SK和r-tPA媲美。②nPA推荐剂量为按12万U/kg体重，1次静脉注射。③TNK-tPA的试用剂量为1次静脉注射30或40mg。④葡激酶仍需静脉滴注给药，在30min内滴注10-20mg。

溶栓剂应用后，每2h测定凝血时间(Lee-White三管法的正常值：室温时为4-12min，37℃时为5-8min)或激活的全血凝固时间(正常值为180-210s)，待恢复至正常值的1.5-2倍之间时，静脉滴注肝素，一般500-1000U/h，以后根据凝血时间调整剂量，使凝血时间保持在正常值的1.5-2倍，5日后停用。冠状动脉内给药时，每15min重复造影1次，以观察血管是否再通。治疗期间避免肌内注射和反复静脉穿刺。注射药物宜用滴注泵以正确掌握注入速度和剂量。