早期临床教学模式的改革与实践

黄娜1卢小星1李松峰2（通讯作者）

（1广西医科大学附属肿瘤医院人事科广西南宁530021）

（2广西医科大学广西南宁530021）

【摘要】早期临床教学（earlyclinicalexposure）已成为国际医学教育的新趋势。为满足医学教育新时期对医学生的创新性与主动性培养的要求，我校对医学生临床教学模式进行大胆改革和创新，探索并实施全新的早期临床教学模式。新型教育模式使医学生能早期接触病人，提高学习主动性，激发学习兴趣，提高与患者交流的能力和临床技能水平。

【关键词】早期接触临床；观摩；反馈

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）26-0270-02

传统的“三段式”医学教学模式，强调各学科课程知识的系统性和完整性，忽视了学科间的相互交叉与渗透，存在基础脱离临床、理论脱离实际的缺陷[1]。因此，打破三段式医学教育，让学生早期接触临床是高等医学院校教学改革的突破口[2]。早期临床教育（earlyclinicalexposure）是医学生早期接触临床的窗口之一。它是指在医学本科教育中的临床前期或临床早期中，为提高医学生对健康、疾病的认识，增强医学生的临床技能水平和人际沟通能力而施行的教学活动[3]。它是基础与临床医学的整合性教育，不仅对医学生的成长具有重要意义，对授课教师、医疗保健决策者、患者及健康人群同样意义重大[4]。

1.早期临床接触教学模式的基本结构

我校构建的新型早期临床接触教学模式由临床随访、早期临床技能观摩、教学反馈组成。

1.1临床随访

结合我校现有的教学条件和教学要求，早期临床接触的教学首先围绕患者诊疗过程的随访来展开。临床随访是学生独立完成一次对特定的患者从门诊问诊，住院诊疗，到治疗后出院的连续性随访。随访的主要目的是让学生了解临床工作的大致流程以及熟悉诊疗的各个相关程序，培养学生与患者的沟通能力——特别是倾听的能力。随访过程要求包括：（1）门诊的候诊室内与患者做初步的沟通，了解患者就诊主要目的。（2）记录患者门诊具体的就诊过程及收治入院的过程。（3）诊疗期间亲自陪同患者完善各项辅助检查。（4）记录随访期间感兴趣的和难以解决的问题。（5）完成随访记录。

1.2三明治式早期临床技能观摩

观摩（observation）在早期临床教学中至关重要，一项针对21个欧洲国家的早期临床教学模式的研究调查结果显示，21个国家都将观摩作为早期临床教学的核心模块，且21个国家观摩模式各具特色[5]。

三明治式早期临床技能观摩不是传统的简单的医学生早期接触临床的见习方式。在传统的临床见习中，低年级的医学生由于缺乏临床经验和临床技能，很难掌握教学内容。Kachur等曾如此举例“学生们在外科见习中花费数个小时观看外科手术，但手术结束后，学生们完全不明白手术中发生什么”[6]。三明治式早期临床技能观摩并不以学生对临床技能的学习和掌握为主要目标，而是为低年级学生提供一个早期接触临床患者，认识临床技能重要性的机会，为今后进一步临床学习起到承前启后的作用。因此，教学内容主要设定为简单的病史采集和体格检查，临床常用诊断操作技术和外科手术的观摩。

Kachur指出，无目的性无计划性的观摩只会增加学生的厌烦感，一个积极有效的观摩模式不应局限于简单的观察和模仿[6]。Henry等通过比较两种不同的早期临床教学模式，指出早期临床教学模式并没有绝对的最好的模式，最重要是教育者在教学模式改革中制定明确具体的教学目的和教学计划[7]。三明治式早期临床技能观摩教学模式分为观摩前，观摩中，观摩后三大模块。观摩前，首先由临床指导老师根据教学大纲有目的地有计划地提出本次观摩的主要内容，列出观摩的清单和各项技能的难度等级。然后，学生分组选出代表，就本次观摩的技能进行一次简单的幻灯片小讲课。

观摩中，临床技能的观摩课程首先由临床指导老师对本次学习内容做概括性讲述，强调临床操作中的难点易错点。同时由临床指导老师在床旁实际演练一次该临床技能操作。简单的病史采集和体格检查课程以床旁教学为主，首先学生（2个/组）对选定的住院患者独立完成一次完全的病史采集及体格检查。然后，由上述学生完成一次口头的病例汇报。

观摩后，学生分组对本次早期临床技能观摩进行小组讨论，主要讨论观摩中发现的问题和分享观摩感想。同时指导老师指定学生担当组长组织讨论，鼓励每位小组成员踊跃发言，而组长则记录小组的学习内容和感想。最后，由指导老师对各组讨论中分歧较大的问题、观摩中存在的错误、小组讨论无法解决的问题等进行总结并统一进行分析讲解，根据小组成员的整体表现进行评分。

早期临床技能观摩要求每个学生完成一个完整的病例分析，一次口头的病例汇报，20例临床诊断操作技术或外科手术的观摩。

1.3教学反馈

教学反馈（educationalfeedback）既是欧洲国家早期临床教学模式中的一种重要教学方式，也是一种重要的教学评估方式。Wenrich等提出，教育者认识到学生从早期临床教学中收获什么是至关重要的，因为这影响到早期临床教学模式课程的优化设置和教学成果的评估[8]。结合我校实际情况，同时借鉴Wenrich等对美国某大学早期临床教学模式研究的结果，我校的教学反馈以学生评价为主，以问卷调查法为反馈方式。问卷调查内容包括：（1）对临床随访的评价（2）对早期接触患者的评价（3）对早期临床观摩的评价（4）在早期临床教学中获益最大的地方（5）对自身职业方向的设定。问卷调查采用了开放性问答形式。同时，问卷调查设置于定期每月由学生完成，并将结果及时汇总到教学管理处。

早期临床教学是世界高等医学教学课程改革的趋势之一。如何在临床实践中为早期临床教学提供有效的教学模式成为各个高校教务工作者的新课题。通过对既往多种教学模式的探讨，Ottenheijim等认为优秀的早期临床教学模式应具备以下六个特点。（1）早期接触患者（2）实现医学理论到临床实践的转化（3）学生主动性的显著提高（4）有效的教学反馈和教学督导（5）合理的教学计划安排（6）临床指导老师的相关培训[9]。我校早期临床教学模式的改革与实践正是围绕上述特点而开展的。新的早期临床教学模式的改革将进一步提高学生的沟通能力、自主学习能力和临床技能水平，激发学生对基础医学的学习兴趣，增进学生对医患关系进一步的认识，进而培养出医德医风高、临床技能强的优秀的临床医师。

【参考文献】

[1]刘进忠,喻望云,汪说之.论面向21世纪的高等医学教育改革[J].中国卫生事业管理,2000,16(9):546。

[2]欧维琳,朱春江,李雄.早期接触临床在医学教育中的应用[J].2008年12月第21卷第6期.

[3]DornanT.Osler,Flexner,apprenticeship,and‘thenewmedicaleducation’.RSocMed,[J],2005;98:91-5.

[4]DornanT.MitchellC,ChungMC.Thedevelopmentandevaluationofacommunityattachmentschemeforfirst-yearmedicalstudent.MedTeach[J].2003;25:161-6.

[5]Bas,akO,?YapheJ,?SpiegelW,?et,alEarlyclinicalexposureinmedicalcurriculaacrosseurope:anoverview.EurJGenPract..[J].2009;15(1):4-10.

[6]ElizabethKrajicKachur.Observationduringearlyclinicalexposure-aneffectiveinstructionaltoolorabore?Medicaleducation[J].2003;37:88-89.

[7]AbramovitchH,ShenkmanL,SchlankE,Ataleoftwoexposures:acomparisonoftwoapproachestoearlyclinicalexposure.EducHealth(Abingdon),[J].?2002;15(3):386-90.

[8]MarjorieDWenrich,MollyBJackson,InekeWolfhagen,PalGRamseyandAlbertJJScherpbier.Whatarethebenefitsofearlypatientcontact?-Acomparisonofthreepreclinicalpatientcontactsettings.BMCMedicalEducation.[J].2013;13:80.

[9]OttenheijimRPG,ZwieteringPJ,ScherpbierAJJA,MetsemakersJFM.Earlystudent-patientcontactsingeneralpractice:anapproachbasedoneducationalprinciples.[J].MedTeach2008;30(8):802-8.

基金项目：新世纪广西高等教育教学改革工程项目（2011JGB030），广西教育科学“十一五”规划课题（2010A22），广西高等教育教学改革工程“十一五”项目（2009A010）

通讯作者：李松峰，男，汉族，1969年5月生，研究生学历，副教授，研究方向：体质人类学、医学教育，邮箱：[e-mail]