脾切除术手术步骤

张祝勇

张祝勇(黑龙江省大庆市红岗区人民医院163511)

1探查

首先应了解脾脏与邻近器官的关系，如有无粘连、粘连的部位、是血管性粘连还是纤维性粘连，从而可决定手术的进路，并可避免因盲目分离粘连而损伤胃、结肠、胰腺、肝左外侧叶等。术中疑有门静脉高压症，应自胃网膜右静脉测定门静脉压力，并结合食道吞钡检查。如有轻度食管曲张静脉存在，切除脾脏后周围门静脉的压力仍高于正常值0.490～0.98lkPa，可考虑加门奇静脉断流术。溶血性黄疸病人，易形成胆囊或胆管结石。虽然术前应用影像学手段及内镜检查已排除胆道系统结石，但术中仍应仔细检查胆囊及胆管，如发现结石，只要病人情况允许可同时切除胆囊和脾脏。脾脏功能亢进和血小板减少性紫癜的病人，应特别注意肝脏，可以发现术前不能发现的肝肿大，必要时，楔形切除一小块肝组织作活检。25％～30％的人有副脾存在，因此，还应探查胃脾韧带、大网膜、小肠系膜、左下腹部有无副脾。脾门和胰尾部的副脾一般不会遗漏，需要注意的是有时副脾难以与充血肿大的淋巴结、有血肿的脂肪和肠壁子宫内膜异位症相鉴别。如有副脾应根据情况决定是否切除。门静脉高压症的副脾应全部切除，但近年有人提出保留副脾，术后未见脾功能亢进复发，其原理类似于甲亢手术。

2结扎脾动脉

当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突然发生出血，还可减少手术中操作困难，节约血液。但对于急诊脾切除术的病例，该操作不应作为常规。一般先将脾胃韧带平展，如无过多脂肪，大多呈半透明状。在无血管区将韧带剪开，对含有较多脂肪的胃脾韧带，应在两把血管钳之间进行结扎，也可再切断部分胃结肠韧带，进入大网膜囊内，用大号“S”形牵开器将胃向左上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰腺体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾肿大时，脾动脉常增粗纡曲，有时尚有震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉长1.5～2.0cm，从其下缘绕过2根7号线或10号线，两线相距3～5mm分别结扎。结扎时用力要适中，尤其当脾动脉有粥样变性时，若突然用力结扎，易致断裂，结扎后一般不剪断。在少数情况下，脾动脉位于胰组织背后，从一般位置上分离、结扎有困难时，可将胃结肠韧带向右侧切开，用大“S”形拉钩，将胃向上向前钩起，在脊柱左侧胰腺上缘处进行脾动脉结扎。若在此处结扎仍感困难，不必勉强，可待脾脏游离后再处理。大约10％脾动脉在脾门处分出脾段动脉，有人主张暂时阻断脾蒂血运，分出脾段动脉后，再分别结扎，这样既可靠，同时又能保证胰尾血运。结扎脾动脉后可见脾脏缩小，变柔软，脾包膜出现皱褶。

术者用右手沿脾脏膈面再次探查脾脏大小、质地、活动度、粘连情况。如有粘连，应了解粘连是疏松的还是致密的，是纤维性的还是血管性的。如无粘连可用右手托住脾脏的后缘，并将脾下极挽出腹腔。此时，应试探将脾脏托出腹腔的可能性。如能托出，可在脾窝内填塞纱布，防止脾脏回缩入腹腔，可获得良好的术野显露。

3处理脾脏韧带

脾脏与周围脏器均以腹膜反折相连并相互固定，一般称为韧带。在韧带夹层间常有脂肪堆积以致与邻近脏器难以分离。术野显露不清如合并出血时，必然增加手术困难，同时也容易损伤邻近的脏器。因此，应首先分离脾胃韧带，以开放网膜囊前壁，然后向上分离结扎脾胃韧带，直至脾上极。若显露有困难，可留在最后处理。沿脾胃韧带向下分离即为脾结肠韧带，此韧带分离一般无困难。但脾结肠韧带常有小的动、静脉血管，应钳夹后再切断结扎。体形肥胖的病人此韧带与大网膜常连成一团，使结肠脾曲显现不清。此时，应在脂肪团的夹层间分离结扎，则可分清结肠脾曲与脾脏的关系，使脾下极游离。沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾脏的脏面与后腹膜相连处，因其后有左肾，故称脾。肾韧带，此处血管性粘连最多见，分离显露比较困难，尤其是巨脾更不易显露，分离时若不仔细，很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾脏推向前、内侧，使得脾外侧腹膜紧张并被充分显露，自下向上用剪刀剪开，然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小常无法安置止血钳，亦可快速大片分离，如大出血使视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。此时，应耐心地在直视下边分离、边观察，有出血点即予缝扎，这样较安全。脾脏的出血点可用纱布压迫止血。

继续向上延伸即达到脾脏上缘的脾膈韧带，它向前与脾胃韧带上端相连。此处位置很高，如遇脾上极蜷曲或与肝左外侧叶粘连，则显露更为困难。分离脾膈韧带时，可将脾脏向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。将这些韧带离断后，将脾脏向下牵拉，此时，可清晰显示脾胃韧带。要注意不可撕裂脾脏和胃壁，应在直视下钳夹切断、结扎含有胃短血管的脾胃韧带。近端脾胃韧带仅1～2mm长，容易将胃壁一起结扎，以致术后发生胃后壁高位坏死穿孔。尤其是有动脉硬化及局部有炎症瘢痕时更易发生，应予注意。

参考文献

[1]胡三元，张光永，亓玉忠，等.腹腔镜脾切除术43例报告[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：109～110.