改良外剥内扎加消痔灵注射术治疗重度混合痔的临床研究

王勇

王勇（大庆油田总院集团庆虹桥医院163712）

2011年1月至2011年10月,我们采用改良的外剥内扎加消痔灵注射术治疗重度混合痔40例,并与40例行传统的混合痔外剥内扎术的患者进行对照观察,报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料

本组80例,均为混合痔患者,诊断符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》诊断标准[1],将80例分为:①治疗组,40例,男17例,女23例；年龄18-63岁,平均(42.1±10.8)岁；病程1-40年；②对照组40例,男15例,女25例；年龄19-62岁,平均(39.4±11.5)岁；病程1-35年。两组患者性别、年龄、病程及术前肛管直肠压力测定均无显著性差异(P>0.05)。两组术前均经非手术治疗无效,不伴有严重高血压病、冠心病等器质性疾病。

2.治疗方法

两组患者均采用截石位,常规消毒铺巾,局部麻醉采用0.5%利多卡因加亚甲蓝混合液。

2.1治疗组:取截石位，消毒,骶管麻醉，扩肛,使痔体充分暴露,以喇叭型肛门镜检查内痔及直肠黏膜。用1:1:1消痔灵注射液(消痔灵:注射用水:利多卡因)分别于3点、7点、11点内痔的粘膜下层注射,使内痔粘膜组织苍白隆起，可见清晰的血管纹理。每个痔核注射药液3-5ml,按摩注射部位,使药液散开。根据环形痔外痔分布情况,设计好皮肤黏膜桥,使其尽可能保留在痔核自然凹陷处,两组被结扎痔之间保留肛管皮桥的宽度不小于0.5cm,黏膜桥的宽度在0.3cm以上,以防止术后肛门狭窄。采用改良外剥内扎术,将内痔最严重、最明显的3-4个痔核在齿线上0.5cm钳夹后，用7号粗丝线在钳尖进针“8”字缝扎，剪去痔核顶端，结扎痔核尽量避免在同一肛管水平面上,以防术后肛管及直肠下端狭窄。再行外痔剥离术,以艾力斯提起外痔组织,用组织剪做一梭形切口,切口上端距齿线下约0.2-0.5cm,再以艾力斯夹起皮缘略作外翻,用组织剪分别向两侧潜行剥离皮下曲张之静脉团块,如有出血点以4号线结扎,必要时修剪切口皮缘以利引流通畅。同法处理其他部位外痔,注意外痔切口间保留皮瓣的宽度至少要大于0.5cm,修剪创缘，使其尽可能保持平整，去除多余皮赘。再次检查肛内及创面有无活动性出血、肛管狭窄及皮瓣内翻,复方盐酸利多卡因注射液（克泽普）创周皮下浸润注射15ml。创面置凡士林纱条,以塔形纱布加压包扎,术终。术后常规换药每日1次,直至创口愈合。

2.2对照组:采用按照传统外剥内扎术,即Milligan-Morgan术。消毒,局麻,指法扩肛,探查痔核的位置、大小,用钳夹起外痔,取V形切口剥离痔核组织至齿线上约0.5cm,钳夹痔核根部并用7号丝线“8”字缝扎,修剪切缘。两组患者术后处理相同。

3.统计学方法：

应用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用X2检验。假设检验统一使用双侧检验，p<0.05为差异有显著性。

二、结果

1.两组术后疗效、愈合时间的比较

参照1994年国家中医药管理局全国中医病症诊断疗效标准,治愈为症状消失,痔消失；好转为症状改善,痔缩小；未愈为症状、体征均无改变。经第一次手术后治愈,两组比较有显著性差异(P<0.01),治疗组优于对照组。全部治疗过程结束,两组总有效率比较无显著性差异。两组愈合时间比较有显著性差异(P<0.01),治疗组优于对照组,见表1。

表1两组术后疗效、愈合时间的比较[例（%）]

*与对照组比较，p<0.01

2.两组术后并发症的比较

疼痛评定采用视觉模拟评分法(VAS,0分为无痛,10分为剧痛)。疼痛评分在术后24h、第1次排便及术后1周,两组有显著性差异(P<0.01),治疗组优于对照组,见表2。其他并发症如肛门水肿、尿潴留发生率两组比较有显著性差异(P<0.01)。但术后出血、肛门狭窄方面两组比较无显著性差异,见表3。

表2两组术后疼痛评分的比较（±S）

*与对照组比较，p<0.01

表3两组术后其他并发症的比较[例（%）]

*与对照组比较，p<0.01

三、讨论

目前，非手术治疗对重度混合痔的症状改善不明显,且重度混合痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性,所以通过手术治疗重度混合痔是必要的[2]。重度混合痔的治疗应以减轻疼痛、缩短愈合时间、肛门外观满意、功能正常为目标。用传统的混合痔外剥内扎术治疗,术后及排便时肛门疼痛,保留的皮桥部分常出现水肿或残留皮赘,如果结扎多组痔核,有可能造成肛门狭窄,而且创面愈合时间长。其原因为:①手术中没有充分剥离外痔,皮肤切口引流也不充分,结扎内痔时钳夹过深,将括约肌扎住,术后括约肌痉挛,因而术后疼痛。由于肛门和尿道括约肌受第二至第四骶神经支配,因而肛门疼痛、括约肌痉挛反射性引起尿道括约肌痉挛引起尿潴留[3],对照组中有3例尿潴留均为术后2d排便后,肛门疼痛继发尿潴留；②对保留的皮桥没有摘除皮下曲张的静脉丛和血栓,加上结扎痔核后局部淋巴回流不畅,造成保留组织水肿,继而加重疼痛。由于水肿时间过长,组织呈纤维化,形成较大皮赘。

外剥内扎切口缝合加消痔灵注射术的要点是:①麻醉要充分、到位,适度扩肛,使内痔充分暴露,并设计好内外痔分组。②内痔部分先行消痔灵注射,减少结扎痔核脱落时出血的机会,可固定脱垂的黏膜,防止黏膜外翻[4]。结扎完毕后,在保留的黏膜桥注射消痔灵,可以阻断内痔的血供,并有助于提高静脉曲张性外痔的疗效。③剥离外痔时,切口宜浅而长,呈细柳叶形,即深度仅限于外括约肌浅面,不要损伤括约肌,长度与痔核的大小至少保持1∶1的比例,这样可充分剥离摘除曲张的静脉丛。治疗组中出现3例水肿,是因为切口过短,剥离摘除曲张的静脉丛过少所致。④结扎内痔时,做贯穿结扎,这样再推进肛门镜时不会将结扎线铲掉而造成断端出血,不要将括约肌结扎,否则将造成术后肛门痉挛性疼痛。⑤结扎多组内痔时,结扎平面要错开,否则会形成一狭窄环。本组对照组有一例术后出现肛门狭窄,即因为结扎点没有错开,形成肛管狭窄,后行瘢痕切开松解术治愈。⑥摘除保留皮桥下的静脉丛时,不要摘除过多,否则皮桥容易坏死。治疗组有1例出现皮桥坏死,造成换药时疼痛及愈合时间延迟。

与传统的外剥内扎术相比，本改进术式首先采取内痔高位结扎悬吊,使下移的肛垫恢复上移约1-2cm。肛垫上移后外痔亦明显缩小,因此外痔切口创伤面积明显缩小,故术后愈合速度快、疼痛轻。内痔结扎与外痔剥离不损及齿线,保留完整的齿线使患者的生理解剖功能更接近正常,控制肛液及大便的功能基本无任何影响,因此术后无感觉性便失禁。在外痔切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离,使得肛门外观更为平整,术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少,且肛门感觉良好。同时提高了混合痔治愈率,大大降低了术后复发率,避免了术后肛管及直肠下端狭窄。综合各种指标，本术式具有痛苦小、出血少、水肿轻、疗程短、复发率低及远期疗效好等优点。

参考文献

[1]杨新庆,王振军.修订痔诊治暂行标准会议纪要.中华外科杂志,2003,41:698-699.

[2]张东铭.痔病.北京:人民卫生出版社,2004:270.

[3]李国栋,寇玉明.肛肠病学.北京:中国中医药出版社,1996:76.

[4]鲁嵩雪,陈庆康.改良分段外剥内扎术配合注射消痔灵治疗环状混合痔.中国肛肠病杂志,2006,26:34-34.