钬激光在治疗非肌层浸润性膀胱癌中的应用

冯伟朱元全李胜斌田子阳

（云南省第三人民医院泌尿科）

【摘要】目的：回顾性分析在我院泌尿外科采用经尿道钬激光治疗膀胱侧壁非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效，探讨经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床应用。方法：选取35例膀胱侧壁非肌层浸润性膀胱癌患者，采用经尿道钬激光肿瘤切除加术后辅助性膀胱灌注治疗。结果：全部患者均一次完成手术，术中均未输血。结论：非肌层浸润性膀胱癌，采用经尿道钬激光肿瘤切除术可有效避免闭孔神经反射和穿孔的发生，缩短手术时间，降低术后复发率，具有高效、安全、并发症少等优点，值得临床应用。

【关键词】非肌层浸润性膀胱癌；钬激光

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】9128-6509（2015）12-0081-01

膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，其中70％～80％是非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscle-invasivebladdercancer,NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumor,TURBT)，是其首选治疗方法[1]。但在行膀胱侧壁肿瘤电切时，为了防止闭孔神经反射导致穿孔、出血等，术者在切除病变时过于保守，使得术后肿瘤复发率增加。为此，我院于2012年10月～2014年３月对35例膀胱侧壁非肌层浸润性膀胱癌患者行钬激光膀胱肿瘤切除加术后膀胱灌注化疗治疗，取得良好疗效，现其治疗效果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

通过泌尿系Ｂ超、静脉肾盂造影、泌尿系CT平扫＋增强扫描及术前膀胱镜活检选择位于膀胱侧壁的非肌层浸润性膀胱癌患者35例，男26例，女9例；年龄43～80岁，63.2岁。其中单发30例，多发发5例；肿瘤直径0.9～3.2ｃｍ；病理活检：低度恶性潜能尿路上皮肿瘤9例。

1.2治疗方法

连续硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。置入美国顺康牌F25.5可旋转持续灌流式电切镜，灌洗液为生理盐水，了解肿瘤大小、数目、位置，术中保持膀胱半充盈状态。激光功率设置1.5～2.0J／10～20Hz，操作通道置入850um激光光纤，在指示光的指引下于离肿瘤蒂部1-2cm处切除，直至浅肌层以及蒂周围1-2cm的正常膀胱组织。术后即刻膀胱灌注化疗，术后早期和维持膀胱灌注化疗至１年，灌注药物为吡柔比星。患者每３个月行泌尿系膀胱镜检查１次，发现可疑病变即行活检，并测血常规、尿常规及肝功能、肾功能。

２结果

全部患者均一次完成手术，患者术后未出现病情复发。患者手术平均时间、闭孔神经反射和穿孔例数、术后复发率明显低于传统电切手术方法。

３讨论

近年来，我国部分城市膀胱癌发病率有增高趋势[2]。非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占膀胱癌病例的70％～80％，其中Ta期占70％，T1期占25％，原位癌（Tis，CIS）占５％[3-4]。ＮＭＩＢＣ的治疗以手术治疗为主，膀胱癌具有多个中心、易于复发、易侵袭、等生物学特性，10％～30％的NMBIC进展为肌层浸润性肿瘤，高级别的NMBIC更容易恶化，将近75％的高级别NMIBC在诊断后10年内复发、进展或死亡。对分期相同的膀胱癌，有的学者认为女性的预后比男性差；男性膀胱癌发病率高于女性不全市因为因为吸烟习惯和职业因素，性激素可能是导致这一结果的重要原因[5]。膀胱癌按临床分期分为NMIBC和肌层浸润性膀胱癌，其中大部分为NMIBC，占75％～85％，是大多数临床工作中面对的膀胱癌患者人群[6]。美国泌尿外科学会指出，TURBT不仅是NMIBC的重要诊断方法，而且也是主要的治疗手段。但是临床上对于膀胱两侧壁肿瘤行TURBT时易出现闭孔神经反射，使得穿孔发生率增加。文献报道施行TURBT时，即使术前行闭孔神经封闭，穿孔也有一定发生率。这使得泌尿外科医生寻找新的替代治疗方式。钬激光是近年来临床工作中最为常用的新型激光，由于其无电场效应，不刺激闭孔神经，穿透深度浅，切割精确等明显优势，在NMIBC的治疗上也逐渐广泛应用。

钬激光膀胱肿瘤消融术在治疗NMIBC具有如下优点[7-12]：（1）较大程度避免电切时，电流引起的闭孔反射；（2）有效降低膀胱穿孔的发生率；（3）可切除的肿瘤范围更广泛，效果确定；（4）可迅速凝固血管和淋巴管，减少术中肿瘤扩散机会；（5）术中及术后出血较少，创面愈合较快。但是，不考虑手术操作娴熟程度及术后辅助灌注化疗方案的差异等层面的影响，HLABT与经尿道电切术在治疗浅表性膀胱刘的效果基本相似，这主要考虑到黏膜固有层受到侵犯，是NMIBC术后易出现复发的主要因素。通过临床治疗，我们的体会是：术前病理分期、分级对于膀胱癌选择治疗方式非常重要；治疗NMIBC采用传统的TURBT时，尤其是侧壁肿瘤，因术者术中为避免闭孔神经反射导致穿孔等并发症的发生，往往在切除肿瘤时过于保守，切除深度和范围不够，加大了术后的复发率。因此，对于非肌层浸润性膀胱癌患者传统电切手术往往具有术后易于复发，术后并发症多的缺点。

综上所述，结论经尿道膀胱镜钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌是一种安全、微创、出血量极少的治疗方法,疗效显著,并发症少。

参考文献：

[1]周清，姚善华，韩海彬，等．预防膀胱癌术后复发的研究进展[J]．重庆医学,2011,40(20):2465－2466。

[2]邓建华，李汉忠，张玉石．非肌层浸润性膀胱癌进展风险研究现状[J]．中华医学杂志，201494(22):1757-1759

[3]SiegelR,MaJ,ZouZ,etal.Cancerstatistics,2014[J].CACancerJClin,2014,64(1):9-29

[4]LenisAT,ChamieK.Bladdercancerin2014:Fromthegenomicfrontiertoimmunotherapeutics[J].NatRevUrol,2015,12(2):74-76

[5]王永强，唐爱发，吴松．雄激素及其受体与膀胱癌发生关系的研究进展[J]．中华泌尿外科杂志，2014，35(4):312-313．

[6]BachT,HerrmannTR,GanzerR,etal.RevoLixvaporesectionoftheproetate:initialresultsof54patientswitha1-yearfollow-up[J].WorldJUrol,2007,25(3):257-262

[7]范海涛，王伟华，张幕淳，等.经尿道膀胱镜钬激光治疗膀胱癌—附37例报告[J].中国激光医学杂志，2009，18（1）：37-39.

[8]王建宁，门同义，李青.钬激光治疗浅表性膀胱肿瘤[J].山东医药，2009，49（22）：114.

[9]梁摇平，王庆堂，王摇亮，等.钬激光联合羟喜树碱治疗非肌层浸润性膀胱癌[J].西北国防医药，2010，20（9）：967-969.

[10]吴刚，谷宝军.经尿道钬激光治疗浅表性膀胱肿瘤效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2011，11（5）：554-559.

[11]李毛毛，翁国斌.非肌层浸润性膀胱癌的治疗进展[J].现代实用医学，2011，23（7）：835-837.

[12]向松涛，王树声，甘澍，等.经尿道电切术与钬激光消融术治疗浅表膀胱肿瘤疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（11）：851-853.