疾病对药物排泄的影响分析

刘屹1王洪静2富萍2

刘屹1王洪静2富萍2

（1哈尔滨锅炉厂医院150000；2黑龙江省医院150000）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0134-02

【摘要】目的讨论疾病对药物排泄的影响。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论在老年、新生儿或病理所致肾功能损伤病人，大部分由肾排泄消除的药物清除减慢。

【关键词】疾病药物排泄

1.肾是药物排泄最重要的器官。肾通过肾小球滤过、肾小管的主动重吸收和(或)分泌及被动扩散，控制药物和其代谢产物的排泄。所有这些过程都会受肾血流改变的影响。它是影响肾高摄取率药物(如青霉素)和硫酸化、葡萄糖醛酸化结合药物排泄的主要因素。药物的肾清除可用下式表示：CLR－(fu•GFR)+分泌一重呼吸。这里CLR是肾清除，fu是非结合药物部分(可通过肾小球滤过)。在无活性肾小管转运时，药物的肾清除与肾小球滤过率(GFR)成比例。

1.1药物滤过的量由其血浆浓度、药物蛋白结合程度和GFR决定。只有非结合部分能滤过，而分子量低于6000D的化合物其滤过程度可有所不同(决定于分子大小)。药物滤过的量随非结合药物浓度线性增加。功能性肾单位的减少，使主要由肾清除药物的排泄减少和血浆半衰期的延长。其临床意义取决于药物肾排泄的相对重要性和药物的治疗指数。

1.2肾小管分泌是药物从肾小管周围毛细血管进入肾小管细胞，然后从细胞进入到肾小管腔的主动转运过程，他不受药物与蛋白结合所限制。对于肾低摄取率药物，蛋白结合高低不影响肾小管分泌；然而，对于肾高摄取率药物，即肾小管分泌清除近似肾血流时，那么蛋白结合的降低会减少运送到这里的药物量，使通过该途径清除的非结合药物减少。

1.3弱酸和碱的非离子形式比其离子化更易充分从肾小管重吸收。因此，尿pH的改变及其引起的非离子化部分改变可以改变弱酸和碱的排泄。在阿司匹林明显中毒时，传统采用强碱利尿来增加肾水杨酸消除。然而，碱化尿液(至pH>8)远比利尿更重要。尿液碱化能增强苯巴比妥消除，但临床较少应用，现在采用多剂量活性炭进行肠透析，非常有效。

2.在老年、新生儿或病理所致肾功能损伤病人，大部分由肾排泄消除的药物清除减慢。因此，给予正常剂量会发生药物的蓄积，并易产生毒性作用。在许多情况下，肾病晚期时半衰期大大延长；但在另一些药物，半衰期有很少变化。后者的例子包括红霉素、脱氧土霉素、乙胺丁醇和齐多夫定。对这些药物消除的主要途径是代谢。

糖尿病儿童在胰岛素治疗时其肾排泄药物的消除也会受到影响。静注青霉素钾和羧苄青霉素钠，肾小球滤过率和清除率增加，从而使药物的血清浓度显著下降。卡那霉素和丁胺卡那霉素的血清药浓度在胰岛素治疗的糖尿病儿童也降低。这些病人需要比正常剂量高的抗生素。在IDDM早期，肾小球滤过率可能升高，但随着疾病的发展，肾功能逐渐减弱。

3.通常认为肾功能损害病人，主要靠代谢消除的药物可以给予正常剂量。这种假设只有在血浆中蓄积的代谢产物没有生物活性时，才是成立的。现在已了解，许多药物代谢产物有活性，而且这些代谢产物如果不进一步代谢，会在肾衰病人血浆中蓄积。这可能会使治疗效应增强，不良反应加重，或两者都加强。所以，普鲁卡因胺的主要活性代谢物N-乙酰普鲁卡因胺，在肾功能损害病人会在血浆中蓄积，导致心律失常。去甲哌替啶是哌替啶的活性代谢物，在肾损害时其血浆浓度升高。此代谢物比起母体药物，作为镇痛药活性作用要低，但作为致痉挛剂活性作用更强，而这在某些病人可能致肌肉颤动和抽搐。呋喃妥因和别嘌醇相关的毒性，至少部分是由于在肾功能损害病人中，这些药物的代谢物在血浆中产生蓄集。

因此，对于尿毒症的正确药物治疗，绝对必要的条件应是掌握这些代谢产物的代谢过程及其血浆浓度，并相应地根据了解的活性化合物的药动学调整剂量。

4.血液透析可以移除肾衰病人血浆中蓄积的药物和它们的代谢物。然而，有许多因素影响透析中药物的移除。其中一些因素是药物专特性的(如分子大小、脂溶性)，其他一些因素是病人专特性的(如血管通路的类型)，而有时透析本身因素也很重要，并还包括透析机流速和透析膜的特性。因此，接受血液透析病人的药物剂量方案不能简单地使用正常肾病病人的常规剂量。

5.当肾衰药物消除减少时，要达到规定的稳态血浆浓度；必须注意以下3个方面：首剂或负荷剂量不必要改变；一个小的药物维持剂量是需要的，同时应以比以前更低的频率给药；达到稳态血浆浓度的时间将会更长，因为达到90%的坪浓度需要3个半衰期。

近年来，发表了许多诺莫公式，以指导临床医生掌握病人肾功能不全时药物的剂量，尤其是那些治疗区间狭窄的药物，如庆大霉素、卡那霉素和地高辛。这些诺莫公式考虑了肌酐清除率(或血清肌酐)、体重和病人的年龄。当使用这些诺莫公式时，必须记住肌酐的测定可能是不精确的。补偿性排泄途径，如粪便的排泄在个体间可能有很大差异，肾功能可能改变很快。因此，这些诺莫公式不能替代稳态血药浓度的长时程监测，这在毒性药物使用时可自由掌握。

参考文献

[1]朱海文.常用药物的不良反应及临床应用的注意事项[J].南京部队医药,2001年05期.