交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的体会

朱志英吴俊江

朱志英吴俊江

（新疆阜康市人民医院新疆阜康831500）

【摘要】目的：观察交锁髓内钉治疗胫骨干骨折愈合效果。方法：对22例胫骨骨折施行交锁髓内钉内固定术，全部病例均得到随访，平均随访2年。根据临床表现及X线征象评定疗效，分析其愈合效果。结果：根据骨折愈合标准，优20例，良2例，优良率达100%。结论：交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、损伤小、符合生物力学要求等优点，值得推广应用。

【关键词】??交锁髓内钉；胫骨干骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0131-02

胫骨干骨折临床较常见，胫骨干骨折有一定骨不愈合率，目前治疗方法多，临床上常用钢板螺丝钉内固定，其缺点为手术创伤大、软组织剥离多、骨不愈合率高，而交锁髓内钉内固定优点是软组织剥离少、内固定强度大、能控制骨折部位旋转剪力及轴向加压等。为总结交锁髓内钉固定胫骨骨折优缺点和相关并发症，以便与其他内固定材料及方法优缺点和功能恢复情况进行比较，利于更加准确掌握交锁髓内钉手术适应证和患者功能康复指导。我院2011年5月～2013年5月应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折22例，平均随访2年，取得满意效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1?一般资料??

本组共22例，男18例，女4例，年龄18～52岁；骨折类型按AO分类:A型11例，B型6例，C型5例。致伤原因:车祸伤12例，重物砸伤4例，高处坠落伤6例。术前处理：石膏外固定或跟骨牵引，抬高患肢，予以消肿对症治疗。

1.2?材料??

采用不需X线有远近瞄准的胫骨带锁髓内钉器械。髓内钉顶端呈半圆锥形，以防穿透胫骨后侧皮质，尾端有11°折弯，以便在胫骨前侧打入或拔出，锁钉有适于旋入内六角槽，又有适于旋出反向螺纹。

1.3?手术方法??

（1）术前计划:摄健侧胫骨X线片，以确定钉的长度和直径。长度以胫骨结节顶点至内踝上方2cm，直径以术前X线片中实测的髓腔直径再减去1～2mm为佳。（2）术中操作:新骨折于伤后3～14天手术，平均7.8天，患者仰卧于手术床，维持跟骨牵引下适度屈髋，屈膝70°～90°，以便能正确放置髓内钉，腘窝垫软垫支撑在牵引床支架上。将骨折部位手法复位，并维持轻度过牵。在髌韧带内缘作5cm切口，自髌骨下极至胫骨结节，恰在结节上方即关节面下1cm处用尖锥开口，手柄与胫骨髓腔纵轴平行，根据估计髓腔宽度。直接置入7～10mm髓腔锉，同时复位骨折，扩充胫骨中段狭窄部位髓腔，并通过骨折线直到骨折远端，如有骨折碎片则停止扩髓，将髓腔锉推过骨折碎片处，进入远端骨干再扩大髓腔。将弹性髓腔锉拔出，将选好的髓内钉连接打入器并将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，当髓内钉接进骨折处时，应在X线透视下重新整复骨折，然后将髓内钉打入骨折远端。如有条件即可在C型臂X线透视机监视下，沿胫骨近端髓腔经骨折断端进入远断端至踝穴上1～2cm，近端一般略扩髓长度约4cm，选择合适髓内钉沿导针经锤击进入胫骨髓腔直至远端尽量擂入底部，以防近端过长，术后撞击靛键。在瞄准器下锁进远端锁钉，如果因以瞄准器直接瞄准钻孔放置锁钉困难，可以采用“徒手”瞄准法。即仅用床旁的C型臂X线机直接于侧位上透视，待横锁钉孔呈正圆形时再定位钻孔，经证实其通过钉孔后测量长度攻丝后拧。近端交锁:观察并调整旋转及短缩移位，近端瞄准器下锁进近端锁钉，安置尾帽，冲洗缝合伤口。陈旧骨折采用小切口复位，常规取对侧髂骨植骨。（3）术后处理：术后预防性应用抗生素1～3天，活血化瘀药物预防深静脉血栓形成及脂肪栓塞。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后5天复查X线片了解骨折情况，术后4周内避免患肢负重练习，术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行柱双拐患肢负重练习。

2.结果

2.1疗效标准??

骨折愈合标准，优：骨折完全愈合，骨折线消失，患者活动无疼痛；良：骨折端愈合，但骨折线尚有，患肢活动无疼痛；差：骨折线清晰，患肢活动疼痛明显。

2.2治疗结果??

术后22例全部得到随访，随访时间最短12个月，最长2年，平均14个月。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，其中优20例，良2例，优良率达100%。无髓内钉断裂、松动、变形等并发症。

3.讨论

胫腓骨骨折固定方法很多，均有其缺点和局限性。如石膏、夹板等，严重粉碎性长骨干骨折，由于骨折区域长，碎骨块多，手术时选择合适内固定植入物十分重要，必须满足固定稳定可靠、创伤小，对骨折块血供影响少等条件。既往常采用钢板和螺钉等固定，术中骨膜剥离范围大，复位时对位、对线困难，较长区域骨折，其固定稳定性减弱，易发生钢板螺钉变形、断裂、松动，术后多需辅以超关节石膏等外固定，因而延迟功能锻炼，影响邻近关节功能，使生活质量下降。外固定架易致针道感染，成角畸形，且携带不便。交锁髓内钉治疗胫骨骨折克服了上述缺点，效果较好，它不同于钢板之处，在于前者是髓腔内中心固定，更符合人体力学传导，交锁增加维持骨折承重能力及抗旋转能力，因此大大放宽手术适应证。采用闭合复位或小切口复位，术中强调恢复对线，不过于苛求解剖复位，尽量保护骨膜，对骨折区域血供影响小，大大降低对软组织损伤，减少皮肤坏死和感染，且可通过术前对健侧肢体长度测量有效控制并纠正患肢短缩，术中对肢体力线容易调整，不会出现成角畸形，术后绝大多数患者不必加用石膏等外固定，并能早期功能锻炼，邻近关节功能较早恢复。

关于静力与动力固定根据Wolf理论断端微动有利于骨痂生长，促进骨折愈合，但动力固定所产生微动大小很难掌握，且现阶段高能量损伤日益增多，粉碎骨折多，真正能够采用动力固定骨折类型如横断、短斜型骨折并不多见，文献报道交锁钉固定也并非完全绝对静力，螺钉和螺孔之间及钉和骨内膜之间微动均形成骨折近远端活动，这种微动可刺激外骨痂形成及促进骨折愈合，故不产生钢板固定后应力遮挡而影响骨折愈合。因此笔者认为静力固定为首选，安全可靠，且不影响骨折愈合速度及时间，只有超过3个月仍无生长迹象。

交锁髓内钉虽然比钢板、普通髓内针固定更可靠，但亦有变形断裂、松动可能。这可能与髓内钉选择不恰当，术后不恰当功能锻炼及其本身设计上缺陷有关。髓内钉变形、断裂常发生于骨折愈合前，对于四肢长骨干严重粉碎性骨折，由于骨折区域长，骨折块多，常伴有骨折块缺损，缺乏有效骨性支撑点，如果不正确负重锻炼，易造成主钉变形或断裂。因此髓内钉直径、长度选择应与髓腔完全匹配，锁钉点距离骨折区域尽可能远些，以增加稳固性。髓内钉断裂势必导致第二次手术，延迟骨折愈合，因此必须做好预防。骨折愈合前早期负重会超过髓内钉极限抗弯强度，因此术后早期不应进行负重功能锻炼，作定期X线片随访，显示骨折区域有愈合倾向并有连续骨痂生长时，方可逐渐开始负重锻炼。本组病例尽管负重较晚，但关节功能保持良好，无髓内钉变形、断裂产生。

总之，早期静力固定，骨折愈合过程中获得相对稳定后，去除最远端静力钉，在远端矢状面和冠状面两锁钉钉固定下，能早期实现动力化，以增加骨折端有效刺激，促进骨折愈合。可根据骨折愈合情况可通过远端动力孔实现多次动力化，骨折端不会出现摆动旋转移位，骨折端始终在稳定状态下获得刺激，可实现早期静力固定——动力化——静力化——再动力化——再到静力化可控性调节。该新型动静力交换型胫骨髓内钉，能有效避免或克服普通交锁髓内钉缺陷和不足，有效促进愈合，是治疗胫骨干骨折良好选择，值得临床推广。

【参考文献】

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