中低位直肠癌双吻合器保肛手术吻合口漏的预防

耿兴荣(通讯作者)黄良平戴春于永进

耿兴荣(通讯作者)黄良平戴春于永进（江苏省镇江市扬中市人民医院普外科江苏扬中212200）

【摘要】目的探讨中低位直肠癌采用全直肠系膜切除术（TME）加双吻合器（DST）进行吻合，吻合口漏的预防。方法回顾分析我科TME+DST保肛手术45例中低位直肠癌患者的临床资料。结果所有病例术后切缘病理检查未见癌细胞浸润，无吻合口漏及手术死亡。结论TME+DST能够为中低位直肠癌提供更多的保肛机会，使用和预防得当可预防吻合口漏的发生。

【关键词】中低位直肠癌全直肠系膜切除双吻合器吻合口漏

直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近几年发病率有上升趋势，而直肠癌中，中低位直肠癌占2/3，手术切除是治疗直肠癌最主要手段。近年来，随着手术技术的改进、吻合器等手术器械及术前新辅助治疗的应用，中低位直肠癌保肛手术已成为首选术式，吻合口漏是手术后最常见且十分严重的并发症之一。我科2006年1月-2012年6月，使用TME+DST行中低位直肠癌56例，无一例吻合口漏的发生。现就56例患者的临床资料进行分析，以探讨吻合口漏这一严重并发症的预防措施。

1、临床资料

1.1.本组患者，男33例，女23例，年龄32岁-81岁，平均年龄59岁。肿瘤下缘距肛缘5-9cm，肿瘤直径2cm-6cm，平均3.5cm。肿瘤分型溃疡型40例，肿块型7例，浸润型9例。病理分型高分化型21例，中分化型18例，低分化型12例，粘液腺癌2例，绒毛状腺瘤恶变3例。病理分期DukesA期5例，B期30例，C期21例。全组病例无肠梗阻、腹腔积液。

1.2.手术方法：中下腹正中切口进腹，充分游离乙状结肠，若乙状结肠较短，为保证有足够的切除长度和吻合口无张力，需游离降结肠、脾曲，清除肿瘤上方及侧方淋巴结，游离直肠四周的韧带及系膜，在肿瘤下缘2-3cm处夹上一直角钳后，充分扩肛，经肛门用碘伏溶液冲洗肛管直肠，于直角钳的远端置肛管闭合器，切断肠管，在乙状结肠的适当部位断离乙状结肠，移走标本，检查结肠末端，如血运好、结肠系膜无张力，近端结肠用10号丝线做荷包缝合，置入钉座，收紧荷包线。自肛门缓慢插入弯形吻合器，在闭合端的中心部位偏背侧穿出椎杆，两个残角处围绕锥杆“8”字缝合内收，拖下结肠与钉座对合后进行吻合。取出吻合器后检查上下切除圈是否完整。如有必要可对吻合口进行修补，远端的切割圈常规送病理。充分清洗，将吻合口置于盆底腹膜外，经会阴于骶前放置引流管。

1.3.术后处理：术后进行肠外营养3天，肛门排气后拔除胃肠减压管，术后5天进流质，7天进半流质，术后7-9天，患者无发热和腹痛、引流量及性状无异常可拔除吻合口旁引流管[1]。

1.4.结果：本组病例无吻合口漏及死亡，1例少量吻合口出血，经保守治疗后出血停止。

2、讨论

双吻合器技术，最初由Griffen等[2]首先报道，闭合器的应用方便远端直肠处理，更简单、快捷，而且只要病情允许可以做得更低，更接近肛侧，可为更多的直肠癌提供保肛机会。据报道，双吻合器保肛手术吻合口漏的发生率一般在2.9%-3.7%之间[3、4]，本组无吻合口漏的发生，我们的经验是：1.重视患者围手术期的基本状况调整，纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖及基础疾病。2.严格的术前准备，清洁肠道，防止肠道清洁不够而造成感染、腐蚀吻合口。3.术中预防使用抗生素及遵循无菌操作原则，降低腹腔感染机会。4.尽量游离近端结肠，必要时游离降结肠和脾曲，保证吻合口无张力。5.确保吻合的肠管断端血运良好。6.根据肠管的口径和肠壁组织的厚度选择适宜的闭合器和吻合器，使用前充分了解其性能和正确使用的方法。7.对拟闭合部位先清除此处系膜和脂肪结缔组织，以免组织太厚，造成闭合和吻合困难。8.吻合时确认吻合口处无其他组织被夹在其中。9.近端荷包缝合确实，吻合器抵钉座应缓慢进入防止肠管撕裂，远侧端闭合后残角尽量缝合后切除，保证上下切除圈完整，必要时修补。10.吻合完毕后，充分扩肛至4指。11.术毕骶前常规放置引流管。12.术后加强肠外营养支持，合理使用抗生素。

以上几点是我们在预防中低位直肠癌双吻合器保肛手术后吻合口漏的体会，根据我们的经验，双吻合器保肛手术作为一种先进技术，可帮助外科医师顺利完成以往手术操作难以完成的中低位甚至超低位的直肠吻合，为这部分患者提供了更多的保肛机会，使用得当可有效防止吻合口漏的发生。

参考文献

[1]张宏，陈春生等，低位直肠癌双吻合器保肛手术吻合口漏的预防策略[J].中国普外基础与临床杂志，2007；14（1）89-90.

[2]GriffenFD,KnightCD,WhitakerJM.etal.Thedoublestaplingtechniqueforlowanteriorresection.Results，modifications，andobservations[J].AnnSurg，1990；211（6）：745.

[3]邱辉忠，双吻合器技术在低位直肠肿瘤手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2005；25（3）：139.

[4]郁宝铭、李东华，等，直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术术中的意义[J].中华外科杂志，2000；38（7）：496.