围麻醉期哮喘、支气管痉挛的处理

龚小云（江西省抚州市第一人民医院麻醉科江苏抚州344

【关键词】围麻醉期哮喘痉挛

1麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因

主要有以下四点：（1）气管插管不当；（2）麻醉深度不够；（3）药物选择不当；（4）分泌物对气道的刺激。

2麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现

肺部听诊出现哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺），气道阻力和峰压升高，血氧饱和度持续下降，PAO2下降而ETCO2升高，麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、误吸、肺栓塞等鉴别。

3麻醉方法的选择

气管插管是麻醉中诱发哮鸣音的主要因素，因而任何可避免插管的方法都是有益的。大量研究发现，全麻气管插管后有6.4%的哮喘患者会出现哮鸣音，而不插管或区域麻醉患者的发生率仅为2%。因此，能在局麻或椎管内麻醉下完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。

4麻醉药物的选择

吸入麻醉药：吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药往往会取得良好的临床效果。吸入麻醉药对离体气管平滑肌的舒张强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚，但用于活体情况也有所不同。有报道说哮喘患者气管插管后吸入1.1MAC的七氟醚10分钟后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷[1]。因此，尽管吸入麻醉药有舒张支气管平滑肌的作用，但用于哮喘患者麻醉仍需谨慎。

异丙酚具有保护气道的功效[2]，抑制麻醉诱导插管期的支气管收缩，与其间接抑制迷走神经张力有关。异丙酚诱导后支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药[3]，但异丙酚特异性过敏病人有可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛，故有过敏史患者应慎用。

氯胺酮：氯胺酮系1966年用于临床，1971年报道对气道平滑肌张力产生影响，30年来其对气道影响的临床和基础研究已不断深入。如今国内外一致认可氯胺酮对哮喘持续状态及支气管痉挛的治疗可产生重要作用。

其它药物：安定、咪唑安定、氟哌利多、硝普钠、硝酸甘油等均有舒张气道平滑肌的效应，可用于哮喘患者，但在临床很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，因此其缓解支气管痉挛的临床价值尚有待进一步研究。

5麻醉期支气管痉挛的预防

临床对哮喘病人的麻醉重点应放在预防上，术前加强肺功能锻炼。在气管插管前对气道进行充分麻醉，是防止支气管痉挛发作的重要原则。全麻诱导前即刻吸入B2-受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法。正确选用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药进行诱导及维持，但对过敏性体质者慎用异丙酚。插管不宜过深，全麻深度要足够，术中充分补充晶体液，吸痰及拔管期间要保持一定的麻醉深度，也可在持续滴注利多卡因下拔管，这样有利于防止支气管痉挛的发生。

6麻醉期支气管痉挛的处理

首先要快速明确诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧。对采用区域麻醉或肌松药者，如果出现通气困难，需鉴别是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉可以缓解大部分支气管痉挛，如果仍不能缓解，可静脉注射或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。对严重支气管痉挛者不应使用高浓度吸入麻醉药。因为在未达到支气管扩张效果以前就有可能出现严重低血压；此时可快速静脉注射糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100-200MG静注，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1MG静脉注射。

参考文献

[1]RookeGA，ChoiJH，BishopMJ.Theeffectofisoflurane，halothane，sevoflurane，andthiopental/nitrousoxideonrespiratorysystemresistanceaftertrachealintubation.Anesthesiology，1997，86（6）:1294-1299.

[2]BrownRH，WagnerEM.Mechanismsofbronchoprotectionbyanestheticinductionagents:propofolversusketamine.Anesthesiology，1999，90（3）:822-828.

[3]PizovR，BrownRH，WeissYS，etal.Wheezingduringinductionofgeneralanesthesiainpatientswithandwithoutasthma.Arandomized，blindedtrial.Anesthesiology，1995，82（5）:1111-1116.