心肺复苏方法的新进展

王载宇

王载宇（广西玉林市第二人民医院急诊科广西玉林537000）

【关键词】心肺复苏新进展

由美国心脏学会（AHA）和欧洲复苏学会（ERC）2010CPR及心血管急救（ECC）指南同时于2010年10月18日分别在“循环”和“复苏”杂志发表。本指南总结了2005年到2010年5年期间在CPR方面取得的成果，同时也表明虽然CPR诞生50周年，但仍存在诸多挑战和可供研究的空间。期间，中国在很长一段时间是CPR的学习者，而且也不是一个很好的学生，证据之一就是我国虽有600万名医护人员，但并从未完全掌握CPR这一简单的救命技术。即使有一部分人会CPR，但做的并不规范，因而截至目前为止尚无大宗的院内、院外CPR病例前瞻和回顾性研究报告发表[1-3]；虽然目前诸多国内杂志屡有关于CPR的研究报道，但由于设计或动物模型的原因，很少能在国际期刊发表。因此可以说，中国是世界人口大国，但是CPR研究的“小国”。这些存在的问题有赖我国复苏界同仁，共同努力争取在21世纪的下个十年的CPR指南中有我们中国的资料。尽管如此，近年来我们仍在CPR方面做了一些尝试性研究，现将这些研究结果和对CPR研究认识总结如下。

1基本生命支持（BLS）方面

我们的研究表明：有效的、规范的、高质量的胸外按压不但能提高心脏骤停（CA）动物自主循环恢复率（ROSC）及存活率，且能有效地降低炎性因子的产生[4、5]。最重要是使NF-KB及TNF-d及白介素-6明显减少。究其原因，是由于有效按压使心排血量增加，增加了冠脉灌注压及平均动脉压，使氧输送，氧耗增加，这一切均改善了循环及氧代谢，从而不但使CA易于复苏及存活率提高，且能改善缺血再灌注触发的炎性因子释放。将全身炎症反应综合征及脓毒症等并发症降低，由此可见有效地胸外按压在BLS中是多么重要[4—7]。

自从1960年Kouwenhoven，Knickerbocker和jude三人应用闭合式胸外按压成功抢救了14例患者，同年在马里兰医学会议上，首次介绍了胸外按压和人工呼吸联合使用CPR以来，50年来复苏学术界一直围绕通气、按压比例，先通气再按压或先按压再通气，或仅按压不通气争论不休，一直未有一个肯定的答案[8、9]。通气与按压比从1992的1:5；2000年的2:15；2005年的2:30，一直到今年2010年CPR指南未改变，究其原因是因为心脏骤停CPR与其它医学技术有本质的不同。由于伦理与事件的紧迫性，救治时间窗窄，急救人员可选择性小，因而不能完成大样本随机多中心循证医学的研究，仅能做动物实验。而动物实验的证据力是较低的。另外，在人们的头脑中一直存在固有的观念，认为呼吸停止机体缺氧，大脑缺氧3分钟是不可逆的，因而认为及时首要通气形成氧合有利于复苏的成功。但殊不知，大多数呼吸停止（除外窒息及新生儿心跳停止、淹溺、哮喘等特殊情况）是由CA血流中断致脑干供血缺乏，呼吸中枢麻痹所致（这也是本次指南强调对突然倒地出现癫痫，叹息样呼吸者，即可做CPR的原因）[8]。

长期以来，不断围绕着CPR要不要通气，通气在CPR中的地位究竟有多重要展开了激烈讨论。早在1990年动物实验研究证明，对VF性心脏骤停连续心外按压与按压+通气效果一样[8]。2000年具有里程碑意义，随机对照研究显示，对院外心脏骤停者EMS电话协调员指导仅作心外按压与协调员做标准的CPR效果一样[8、9]。2007年日本SOS报到，在院外仅作心外按压比标准CPR（按压+通气）存活率高出一倍[10]。2010年CPR指南问世之前，新英格兰杂志连续发表美国和瑞典两篇多中心对照研究证明仅作胸外按压与标准CPR二者效果相似[11、12]。这一系列的研究结果使CPR有可能从50年之后又回到当初1960年三人报到的情况[8]。2010新指南虽然未对30:2的按压通气比改变，但特别强调了如果是缺乏医学训练的目击者仅做胸外按压即可，同时强调连续不间断有力按压的重要性[8]。这从某一侧面可以证明毛泽东所提倡的认识论的重要性：从感性上升到理性再回到实践，即实践—理论—实践的重要性。虽然表面看CPR似乎又回到原点，但时隔50年，此时非彼时，这是从临床到实验或从实验到临床循环往复的认识过程。在此过程中得到理论升华和完善。另外对室颤性CA即使实施有效按压，并不能终止室颤，而必须除颤，AED是最为简便易用的除颤仪，我们研究证明，使用AED不但使除颤可靠且几乎不会造成心肌损伤[13]。

有鉴于此，为求证这一问题，我们在麻醉的猪诱导室颤4min后对连续心外按压与按压+呼吸观察12分钟期间后每分钟通气量，通气/血流比值，冠脉灌注压，PO2结果表明：连续心外按压与按压同期二者在12分钟内PO2并没有明显差异，但连续心外按压组的冠脉灌注压明显好于按压通气组[14]。这种由临床到实验研究的生理数据进一步支持正如在临床观察到的那样，仅作心外按压即有效。并通过动物实验为在CPR时仅作连续心外按压提供了理论依据[14]。

2心脏骤停（CA）后治疗方面

2010年AHA指南最显著的变化是将CA后的治疗列入生存链中的第5环，这样也就意味着CPR目标是出院存活率，即要使心脏骤停救治成功后要有生活质量。而欲达到此目的则凸显复苏后进一步脏器功能支持的重要性。而CAROSC显著的特点是缺血再灌注损伤：尤其是脑损伤，心脏功能障碍及全身缺血再灌注炎性反应。其处理流程除优化血流动力学，改善代谢及治疗各种并发症如癫痫，控制高血糖预防感染外，亚低温治疗是最为重要的措施。目前大宗的多中心研究报道对复苏后昏迷者及时进行亚低温治疗可以有效地改善神经系统功能损伤，且能提高出院存活率[8]。指南推荐院前急救对CPR后成功者及时静点4℃冷液体或在院内尽快实施亚低温将温度降低在32-34℃并保持24h[8]。动物实验研究证明：在ROSC后即可静点冷液体如4℃盐水在1.5小时可使温度降低1.5℃对复苏后的动物脏器如心、脑、肝、胃肠道均有显著保护作用[18]。低温可使脑乳酸降低，使炎性介质释放减少，对肝、肾、心等脏器等的超微结构均有保护作用[19]。同时使Na+-K+-ATP酶Na+-Ca+-ATP酶明显不受损伤，表明很好的能量保护作用。冷液体便于应用，对院外ROSC者及时实施冷液体治疗可能有利于院外复苏存活率的提高且会降低院内ICU的病死率和提高出院存活率[19,20]。另外，目前各种亚低温技术很活跃：如有血管内降温技术，经鼻冷却技术和体外包埋降温技术，如果在院外ROSC后及时静脉应用冷液体治疗到急诊科ICU及时应用亚低温技术，这样连续的低温接力治疗，可望明显降低复苏后神经系统损伤，提高出院存活率。基于此，鼓励和积极倡导我国急诊科开展大规模的亚低温治疗。

3CPR基础与临床的科学研究是一个系统工程

CPR不仅是将一个突然倒地的患者经过及时按压，自主循环恢复送到医院进行救治的简单过程，也不是仅凭掌握CPR技术的目击者实施的简单救命技术，如果详细阅读2010AHA版的CPR指南，更多地是强调CPR从基础到临床，从社区到医院，从现场目击者到EMSS到医院急诊科监护病房，乃至出院存活这一环环相扣的系统问题。贯彻实施好这一技术，需要多个层面的参与协作、协调，齐心协力，共同完成，因此是一个系统问题。

3.1宏观的系统问题

CPR是一简单救命技术：患者虚脱突然倒地大都2/3发生在院外，往往发生在医务人员视线之外，因此就需要对每一个社会公众普及并要求掌握这一技术，且能及时呼叫120急救。如欲达到这一目的就需要政府、全社会包括媒体等共同参与，在社区形成一个自救、互救的网络，要求公民不但要懂CPR，会CPR，重视CPR，并要在全社会营造一个普及CPR术的氛围，从而提高CA早期发现，早期CPR及早除颤、及早高级生命支持和转运，并在医院急诊及早实施CA后治疗的救命链或系统救命工程。

3.2医疗急救系统问题

现场目击者的呼叫电话，120急救者现场急救，并做高级生命支持，转运到医院急诊科进入ICU进行一系列的脏器功能支持，这些环节如某一环节脱位或人为衔接不好就会使ROSC者不能存活出院，就会前功尽弃。这也涉及到一系统和相互协调合作问题。

3.3现场BLS和CA后治疗的系统问题

BLS的各个步骤如按压深度、按压频率、有效胸廓回弹，如三者协调一致才能使人工循环建立，有利于ROSC，这本身就是一个小系统。CA后的治疗，即所谓的集束治疗，涉及到优化血流动力学，呼吸支持，肾功能替代，代谢和营养支持及强化胰岛素治疗。由多学科参与也涉及到协调一致的系统问题。

3.4从基础研究转化到临床实践的系统问题

目前关于CPR辅助装置的研究很多，如何将有利于CPR按压胸壁回弹、按压频率及智能化的装置应用于临床实际，从临床实践中发现问题并提出问题，再回到基础上解决问题，提高CPR成功率。亚低温治疗如何快速简易，使其温度达到适当既不损伤器官又能提高效果且副作用小，使利益最大化，这本身也是一个系统问题。

从基础到临床经临床检验发现问题解决问题，再回到临床，通过循环往复的过程，不断优化急救流程，简化程序，智化程序，可望使CPR救治成功率上升到一个新的台阶。

4中医药可能是CA后治疗的最具有前景的方向

CA后治疗除目前提倡的集中治疗措施之外，中医药可能对缺血再灌注损伤，脏器功能保护，能量储备保护等具有重要的应用前景。近来我们研究中药参附注射液对CA动物研究发现，该药不但对优化血流动力学，对氧代谢具有很好的作用且能清除过多的乳酸，改善缺血心肌血流分配，具有兴奋心肌β受体和影响其信号传到作用。相关文章已将在国际权威杂志“休克”发表，这也预示中医药治疗CA后一系列非自然状态的病理生理过程具有很多优势[20]。且中国是中医药的故乡，应用现代技术、方法研究中医药救治复苏后综合征，前景看好，也许中国对复苏研究的贡献也就在于此。

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