儿童上尿路损伤的诊断与治疗

张童睿

张童睿（浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科浙江杭州310003）

【中图分类号】R726.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0371-02

儿童上尿路损伤包括肾损伤和输尿管损伤，其中肾损伤在儿童腹部钝伤中约占8%～12%，占儿童泌尿系损伤的50%。其中分为开放性（穿透伤）和闭合性（钝性伤），其中绝大部分为钝性伤，约占肾损伤的90%～95%，国内罕见肾穿透伤；而输尿管损伤约占创伤总数的万分之三，占泌尿系损伤的1%。其中75%为医源性，18%为顿性闭合伤，7%为穿透伤；上三分之一损伤占13%，中三分之一占13%，下三分之一损伤占74%。

1、儿童肾损伤发病率较成人高的原因

儿童肾脏体积相对成人大；10岁前儿童腰部肌肉较薄弱，肾周筋膜发育差，肾周脂肪薄；11肋及12肋骨化核在25岁前未闭合；腹壁薄弱；先天异常致肾脏增大几率高。

2、儿童上尿路损伤的临床诊断

2.1临床表现：儿童上尿路损伤的临床表现、诊断、评估与成人类似，临床表现为血尿、疼痛、肾区肿块、休克等，但但血尿程度并不能真实反映上尿路损伤的严重程度，因小儿腰部肌肉薄弱较成人更易发生输尿管损伤，假如患侧输尿管断裂可以没有血尿，故没有血尿应警惕输尿管断裂可能。

2.2辅助检查

CT：能详细显示损伤的程度和位置，是对血流动力学稳定RI病人影像学评估的金标准方法，对各型肾损伤的诊断非常敏感，是AAST肾损伤分级的主要依据。且延迟CT扫描可以有效诊断尿外渗；IVP：是诊断输尿管损伤的常用影像学检查，在急诊未行延迟CT扫描或CT无法诊断而怀疑输尿管损伤时可以行IVP检查；肾动脉造影：肾蒂损伤时，可无内出血表现，也无腹内合并伤，超声检查可以正常，而增强CT扫描无增强或IVP不显影，而肾动脉造影可以确诊血管损伤的程度和准确部位，而且选择性的栓塞动脉是血管损伤后持续或延迟出血的有效治疗方法；逆行肾盂造影：对诊断肾盂输尿管断裂很有意义，在IVP仍无法诊断而高度怀疑输尿管损伤时可以选用。

2.3损伤分级

肾损伤分级：I肾皮质挫伤或无扩大的肾被摸下血肿；II无扩展的肾周血肿，不伴有尿外渗的皮质裂伤深度<1cm；III不伴有尿外渗的皮质裂伤深度>1cm；IV肾盏撕裂或节段肾动静脉损伤;V肾碎裂伤或肾蒂损伤输尿管损伤分级：I只有血肿；II裂伤<50%输尿管管径圆周；III裂伤>50%输尿管管径圆周；IV完全断裂，血供阻断区<2cm；V完全断裂，血供阻断区>2cm

3、上尿路损伤的治疗

3.1肾损伤的治疗：肾损伤治疗目的是最大限度保存有功能的肾组织。肾脏血运丰富，代偿及修复能力强，在出血停止后常可自愈。I,II,III度肾损伤绝大部分适于保守治疗；IV度肾损伤（非血管损伤）：存在争议，一项对16篇已发表报告（324例IV度非血管损伤）的综合Meta分析得出：90%可以首选保守处理，而其中只有12.6%需行延期的手术干预（包括放置输尿管支架管、双J管，部分肾切除，全肾切除）；V度肾损伤（非血管损伤）：保守治疗失败率高，约90%需手术干预。肾脏探查指征：肾脏出血所致的循环紊乱；剖腹探查术中发现的不断扩大或搏动的肾周血肿（通常是V级血管损伤的表现）；持续出血；怀疑有肾盏或输尿管损伤。肾蒂损伤的治疗：除了孤立肾和双侧损伤外的肾血管损伤可首选肾切除术；对于部分患者肾动脉造影中选择性栓塞动脉以控制出血可替代剖腹术。

3.2输尿管损伤的治疗

部分断裂可以予放置输尿管支架管或肾盂引流管引流尿液。3～5级输尿管损伤修复原则：修剪输尿管断段至新鲜组织；以吸收线防水性缝合重建输尿管；放置非负压的外周引流；以腹膜或网膜隔绝损伤部位。

综上所述，对于怀疑肾出血所致的生命体征不稳的病例可急诊行患肾探查或切除。对于大部分生命体征平稳的病例予保守治疗，有条件的急诊行增强CT延迟扫描以判定肾损伤分级以及了解输尿管完整性，无条件的待病情平稳后行IVP以助判定输尿管完整性。

参考文献

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