乙肝病毒耐药突变的监测

李雪卿邓志华赵婕

（山西医科大学第二医院消化内科山西太原030001）

【摘要】目的:分析慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗后耐药基因突变。方法:收集100例接受过拉米夫定与阿德福韦酯联用治疗3年后的患者血清，聚合酶链反应(PCR)扩增耐药基因，对扩增产物测序，确定基因型。结果:100例患者中拉米夫定耐药67例，占67.00%；阿德福韦酯耐药22例，占22.00%；替比夫定耐药10例，占10.00%；恩替卡韦耐药2例，占2.00%，替诺福韦0例，占0.00%。结论:慢性乙肝患者接受过拉米夫定与阿德福韦酯联合抗病毒治疗后，替诺福韦、恩替韦卡有较强抗病毒活性。

【关键词】慢性乙型肝炎(HBV)；耐药；抗病毒治疗

【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）23-0291-02

HBVresistancemutationsdetected.LIXueQing,DengZhihua,ZhaoJie.

SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversity,DepartmentofGastroenterology,Taiyuan030001,China

【Abstract】ObjectivePatientswithchronichepatitisBantiviraltherapyafterdrug-resistantmutations.Methods100casesreceivedlamivudineandadefovircombinationtherapyinpatientsafter3years,usingthepolymerasechainreaction(PCR)amplificationresistancegene,andtheamplifiedproductsweresequencedtodeterminegenotype.Results100patientswithlamivudineresistance67cases,accountingfor67.00%;adefovirresistancein22cases,accountingfor22.00%;telbivudineresistancein10cases,accountingfor10.00%;entecavirresistance2cases,accountingfor2.00%,tenofovir0cases,accountingfor0.00%.ConclusionChronichepatitisBpatientsreceivedlamivudineandadefovircombinedwithanti-viraltherapy,tenofovir,entecavirWeikahavestrongantiviralactivity.

【Keywords】ChronichepatitisB(HBV);Resistant;Anti-virustherapy

慢性乙型肝炎（HBV)是我国最常见的慢性肝炎，在临床上常见到家族聚集现象，如未经规律检查、有效治疗则可能进展为肝硬化、肝癌，对广大患者造成致命威胁、对其家庭造成极大不幸。根据报道，全世界大概20亿人既往感染过慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎感染者约为3.5亿人，每年死于慢性乙型肝炎感染导致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者达100万人。2006年，全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国60岁以下一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为7.81%，5岁以下儿童的HBsAg携带率占0.96%[1]。慢性乙型肝炎是危害人类身体健康最严重的常见传染病之一，为最大限度患者改善生活质量和延长生存时间，慢性乙肝防治指南中明确指出其的总体目的：最大限度地抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生。

慢性乙型肝炎的核心治疗为抗病毒治疗，也是临床诊疗活动的焦点。核苷（酸）类似物近几年广泛范围应用，控制了大比例病人的病情，提高了患者的生存质量，目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类药物有5种，我国均已上市。乙肝患者长期服用抗病毒药物如拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADA）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、替诺福韦（TDF）等，会导致HBV产生不同程度的耐药突变率，通过耐药突变检测，可以预测患者对治疗应答情况，并与肝硬化、原发性肝细胞癌可能性相关。尤其对于应用核苷（酸）类药物抗病毒患者进行HBVDNA序列测定是非常重要的。慢性乙型肝炎耐药突变率成为当今乙肝治疗领域最大的挑战，目前抗病毒药物导致的突变常见位点为：（1）I169T突变（恩替卡韦耐药相关）。（2）V173L突变（拉米夫定和恩曲他滨耐药相关）。（3）L180M突变（拉米夫定/替比夫定/恩曲他滨/恩替卡韦耐药相关）。（4）A181V/T突变（阿德福韦耐药相关）。（5）T184G突变（恩替卡韦耐药相关）。（6）A194T突变（替诺福韦耐药相关）。（7）S202I突变（恩替卡韦耐药相关）。（8）M204V/I突变（YMDD突变，拉米夫定/替比夫定/恩曲他滨/恩替卡韦耐药相关）。（9）N236T突变(阿德福韦耐药相关)（10）M250V突变（恩替卡韦耐药相关）[2]。拉米夫定、阿德福韦酯联用3年后，乙肝病毒反弹，耐药率增高，拉米夫定耐药率＞60%，阿德福韦酯耐药率＞20%。

1.资料与方法

1.1研究对象

收集我院门诊2015年3月-2016年3月100例慢性乙型肝炎患者接受拉米夫定、阿德福韦酯药物联合治疗3年之后的血清标本，45例HBVDNA≥1×106拷贝/mL，55例DNA≥1×105拷贝/mL，男65例，女35例，年龄20～57岁，平均45岁。

1.2检验分析

采集空腹受检者静脉血，离心、PCR扩增、反应完毕，计算出待检标本血清中HBV病毒量。制得PCR酶解产物，送测序公司测序，最后，使用测序分析软件Chromas对相应耐药靶点进行结果分析。

2.结果

100例患者中拉米夫定耐药67例，占67.00%；阿德福韦酯耐药22例，占22.00%；替比夫定耐药10例，占10.00%；恩替卡韦耐药2例，占2.00%。替诺福韦0例，占0.00%。

3.讨论

慢性乙型肝炎是慢性乙型肝炎病毒引起的慢性炎症，如果不积极治疗，HBV长期侵害肝细胞，病情易进展为肝硬化。肝硬化的最重要原因是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，如何有效抑制HBV复制对延缓肝纤维化，进而阻碍早期肝硬化转化为失代偿期的发展，减少门脉高压症等严重并发症的发生，是临床最关键的课题。在这个过程中合理规范的抗病毒治疗是改善疾病症状以及预后的关键。近几年来，国际上肝病学会先后更新了慢性乙型肝炎诊治指南，都明确提出给予HBV相关肝硬化患者积极、有效的抗病毒治疗的重要性。事实上，现有资料研究认为，乙肝后肝硬化患者用核苷（酸）类似物治疗，不但在病毒学、血清学、生物化学应答和组织学改善，而且可以延缓疾病的发展，改善肝功能，提高患者生存率，延长等待肝移植患者的术前生存时间或减少肝移植的需求。研究数据表明，自2000年起，由于核苷（酸）类似物的广泛应用，HBV相关肝衰竭患者需进行肝移植的数量明显下降[3]。

慢性乙型肝炎的治疗目前采用核苷类药物，核苷类药物可以延缓肝炎病情进展，改善组织学病变，但长期治疗容易产生耐药现象是其共同的局限性。核苷类药物（NAs）是一类常用的抗乙肝病毒药物，慢性乙肝患者中广泛应用[4]。

本研究100例慢性乙型肝炎患者接受拉米夫定、阿德福韦酯联合治疗3年后，拉米夫定耐药达67.00%；阿德福韦酯耐药达22.00%；替比夫定耐药达10.00%；恩替卡韦耐药达2.00%，替诺福韦0例，占0.00%。结果与国外研究一致。就我们临床观察发现，相对于拉米夫定，替诺福韦和恩替韦卡属于强效快速抗病毒药物，在患者抗病毒过程中，其耐药发生率依次为拉米夫定>阿德福韦酯>替比夫定>恩替卡韦>替诺福韦。

一项临床研究证实合理有效的抗慢性乙型肝炎治疗（拉米夫定口服治疗3年）可以减慢进展期肝纤维化和代偿期肝硬化患者的疾病发展，而且可降低肝细胞癌的发生率。由于其耐药率较高影响其使远期受益，所以长期单药治疗疗效欠佳。阿德福韦酯和替比夫定的耐药率发生率较拉米夫定低，但可引起肌酐水平轻度升高，恩替卡韦的耐药概率较低[5]，替诺福韦最常见的不良反应主要是胃肠道反应，主要应用于耐药之后的救治疗。

核苷(酸)类似物抗病毒治疗过程中耐药是重要问题，一旦出现耐药，已取得的治疗效果将丧失，直接影响患者治疗效果，以及疗效评估，严重者导致肝脏病变急剧恶化，疾病进展为肝功能衰竭，肝移植、HCC机率增高。联合两种核苷(酸)类抗病毒药物是否获益更多，研究结论尚有争议。目前尚无证据表明初始联合治疗较采用高效低耐药的单药治疗效果明显。由于严重失代偿期肝硬化患者初始联合可能会增加肝脏对多种药物的代谢负担，增加安全隐患和多药耐药的潜在风险，故初始联合治疗需慎用。HBV耐药率升高处理方式：换药（如对拉米夫定耐药后可应用替诺福韦治疗等）、加药（如两种药物联合使用等）或改用其他疗法（如应用干扰素等）。现在研究表明单纯换药，会增加耐药机率。故目前两种药物联用广泛使用，如阿德福韦酯联用拉米夫定、恩替卡韦联用阿德福韦酯，并注意科学用药，预防多重耐药的发生。因此，核苷(酸)类似物耐药的检测以及更加强效抗病毒药物的选用尤为重要[6]。

【参考文献】

[1]陈国凤.慢性乙型肝炎一慢性肝病诊疗新进展.2015,03：（13-32）．

[2]ChunHM,MesnerO,ThioCL,BebuI,MacalinoG,AganBK,BradleyWP,MaliaJ,PeelSA,JagodzinskiLL,etal.HIVoutcomesinHepatitisBviruscoinfectedinpidualsonHAART.JAcquirImmuneDeficSyndr.2014；66:197-205.

[3]侯金林，魏来,等.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华临床感染病杂志,2015,08(06):481-503.

[4]LocarniniS.Primaryresistance,multidrugresistance,andcrossresistancepathwaysinHBVasaconsequenceoftreatmentfailureBioinformaticsandBiomedicalEngineering,2008.ICBBE2008.The2ndInternationalConferenceon.IEEE,2014:3490-3494.

[5]刘克洲.WHO颁布的首部慢性乙型肝炎防治指南解读[J].中华临床感染病杂志,2015,08(03):193-195.

[6]XiangX,GuoY,YangL,GeQ,MijitS,XuF，etal.AssociationofhumanleukocyteantigenDP/DQgenepolymorphismswithchronichepatitisBinChineseHanandUygurpopulations.InfectGenetEvol.2016：Jun9；43:407-411.