药物洗脱支架再狭窄后治疗策略研究

陆兆华

陆兆华（广西梧州市人民医院543000）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）47-0458-02

1前言

药物洗脱支架主要是通过在冠状动脉的局部缓慢地、持续地释放抗增殖药物抑制新生内膜的生成，与金属裸支架相比较,药物洗脱支架再狭窄的发生率低于10%。近年来，经皮冠状动脉介入治疗的总量日益增长，大部分是置入药物洗脱支架。随着研究的不断深入以及实践的不断丰富，药物洗脱支架再狭窄的发生率明显降低,但是由于药物洗脱支架的临床适应症不断拓展到病变复杂及高危的患者中，药物洗脱支架再狭窄的发生还是无法避免。如今，如何处理药物洗脱支架再狭窄,已成为冠心病介入治疗面临主要问题。

2药物洗脱支架再狭窄的原因

临床上，药物洗脱支架再狭窄的原因主要有以下几个方面。

2.1生物学原因

目前药物洗脱支架的药物有紫杉醇类以及雷帕霉素类药物，药物洗脱支架的药物无法有效抑制血管平滑肌细胞的增殖。紫杉醇类与雷帕霉素类药物的作用机理是不一样的，前者的作用机理主要是促进细胞的凋亡，而后者的作用机理主要是抑制细胞的增值周期，药物的作用机理对药物洗脱支架的安全性以及有效性具有决定作用。药物洗脱支架之所以发生再狭窄现象主要是因为患者对药物产生抵抗作用，即药物无法有效抑制患者血管平滑肌细胞的增值。此外，药物洗脱支架的药物载体对血管炎性反应会造成药物洗脱支架晚期血栓的生成，还会诱发血管局部平滑肌细胞的增值以及分化，引发药物洗脱支架再狭窄。

2.2技术原因

金属裸支架造成再狭窄的技术原因对药物洗脱支架再狭窄具有重要影响作用，也成为导致药物洗脱支架再狭窄的原因之一。例如药物洗脱支架无法充分膨胀释放、药物洗脱支架的型号较小、支架血管阶段病变以及支架无法覆盖病变全程等均容易造成药物洗脱支架再狭窄。

2.3置入工艺原因

药物洗脱支架的置入工艺也是再狭窄发生的主要原因之一，例如药物洗脱支架的药物附着不平均、药物洗脱支架释放药物时poliymer剥脱等原因对对血管局部的药物渗透有较大影响作用。此外，药物洗脱支架断裂是再狭窄发生的新原因，支架断裂一般主要发生在手术后半年到一年后，即主要发生再狭窄发生的时间段以外。但是目前支架断裂造成再狭窄的机制尚不明确，需要依靠血管内超声(IVUS)以及先进影像学技术光学相干断层成像(OCT)技术来揭晓。

3药物洗脱支架再狭窄的临床表现

与金属裸支架相比，药物洗脱支架发生再狭窄距离手术结束的时间较长，一般发生在置入药物洗脱支架的一年后。究其原因，主要是因为药物洗脱支架所释放的抗增殖药物将生物学损伤反应延迟了。药物洗脱支架再狭窄的典型临床表现为患者缺血症状发作，进而产生不稳定心绞痛及心肌梗死。

4药物洗脱支架再狭窄治疗对策

除了帮助患者养成良好的生活习惯（如远离烟酒、预防糖尿病）以及提升医护人员药物洗脱支架的置入技术外，临床上正在研究新的技术方法以治疗冠状动脉支架手术后的再狭窄。

4.1提升医生手术操作技术

再狭窄发生的直接原因是内膜损伤，因而提升医护人员的手术操作技术，防止以及减轻患者在手术过程中遭到内膜损伤是防止药物洗脱支架在狭窄的发生的主要方法。

4.2置入不同类型的药物洗脱支架

患者对药物产生抵抗作用是药物洗脱支架再狭窄的主要原因，基于此，置入不同类型的药物洗脱支架比置入相同的药物洗脱支架发生再狭窄的几率低。有研究显示药物抵抗主要会导致患者出现弥漫型再狭窄，有鉴于此没在采用置入不同类型的药物洗脱支架方法以治疗药物洗脱支架再狭窄时应主要选择弥漫型病变的患者。国内外研究均显示，无论是从靶血管再次血运重建(TVR)、MACE，还是再狭窄研究终点来看，再次切割球囊、高压球囊以及普通球囊治疗药物洗脱支架再狭窄的疗效都没有置入不同类型的药物洗脱支架的疗效显著。

4.3采用药物涂层支架

药物涂层支架主要是采取特殊工艺将具有抗过敏、抗炎、抗增生以及抗凝作用的药物包被于支架的药物载体上，以提高药物的整体浓度，降低药物的释放速度，使药物作用的部位更加集中，将药物的抗狭窄作用充分发挥出来。临床上的药物支架主要包括:抗肿瘤药物、免疫抑制剂、细胞迁移抑制剂、血管内皮生长因子以及抗血栓药物等。

4.4冠状动脉搭桥术

对于部分病变较为复杂的患者，例如多支血管药物洗脱支架再狭窄的患者,特别是弥漫型或者关键部位的单支血管药物洗脱支架再狭窄的患者,应考虑将冠状动脉搭桥术作为首选治疗手段。医生在治疗的过程中要对患者发生药物洗脱支架再狭窄之前的双联抗血小板进行详细记录，患者并发症以及血小板依从性记录对介入方法的选择具有重要影响作用。

参考文献

[1]王强.冠通方对冠状动脉裸金属支架植入术后再狭窄患者白细胞介素18的影响[J].中医杂志,2010,(06).

[2]何劲松,王强,易自刚,苏毅强,杨力强,莫云秋,庞伦祥.冠通方对冠状动脉裸金属支架植入术后再狭窄的影响[J].中医杂志,2010,(05).

[3]赵玉兰,陈敏.药物涂层支架防治冠脉血管内再狭窄的研究进展[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,(43).

[4]王玉玺,梁展凡,李茹英,敖杰男.冠脉介入术后再狭窄防治思路探析[J].辽宁中医杂志,2010,(03).

[5]刘爱东,张梅.药物洗脱支架术后再狭窄的研究现状及进展[J].医学理论与实践,2009,(06).

[6]鄂亚军,贺能树.药物洗脱支架预防血管成形术再狭窄的机制及潜在问题[J].中国介入影像与治疗学,2009,(02).

[7]张新勇,马长生.药物洗脱支架与支架内再狭窄[J].临床心血管病杂志,2009,(07).

[8]王一平,谭华炳,贺琴.冠状动脉支架内再狭窄机制及防治研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,(09).

[9]张晨君,毛颖,何秉贤.药物支架及裸支架置入后血管内再狭窄的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,(22).

[10]李亚,苏勇建,徐泽升.药物洗脱支架置入后再狭窄[J].心血管病学进展,2008,(06).

[11]HiroshiD,MaeharaA,MintzGS,etal.ClassificationandPoten-tialMechanismsofIntravascularUltrasoundPatternsofStentFracture.AmJCardiol,2009,103,103:818-823.

[12]KitaharaH,KobayashiY,TakebayashiH,etal.AngiographicPatternsofRestenosisAfterSirolimus-ElutingStentImplantation[J].CircJ,2009,73,73(3):508-ll.

[13]KangSJ,MintzGS,ParkDW,etal.MechanismsofIn-StentRest-enosisAfterDrug-ElutingStentImplantationIntravascularUltra-soundAnalysis[J].CircCardiovascInterv,2011,4,4(1):9-14.

[14]UnverdorbenM,VallbrachtC,CremersB,etal.Paclitaxel-coatedballooncatheterversuspaclitaxel-coatedstentforthetreatmentofcoronaryin-stentrestenosis.Circulation,2009,119,119(23):2986-2994.

[15]MehilliJ,ByrneRA,TirochK,etal.Randomizedtrialofpaclitaxel-versussirolimus-elutingstentsfortreatmentofcoronaryrestenosisinsirolimus-elutingstents:theISAR-DESIRE2(IntracoronaryStentingandAngiographicResults:DrugElutingStentsforIn-StentRestenosis2)study.JAmCollCardiol,2010,55,55(24):2710-2716.