黄疸的一般诊断

赵晓丽

赵晓丽(黑龙江省大庆油田总院集团龙新社区卫生服务中心163453）

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0059-01

【关键词】黄疸诊断

黄疸是指血清中胆红素浓度升高，致使巩膜、皮肤和黏膜发黄的症状和体征。

1临床诊断

1.1病史①年龄与性别：婴儿期常有生理性黄疸，中老年者应考虑胆石症、恶性肿瘤等。②接触史：包括肝炎患者接触史、输血史、服药史及不洁食物食用史等。③家族史：主要为肝炎及各种遗传性疾病家族史。④既往史：如结石史、肝胆系统手术史等。⑤妊娠史：妊娠期常可出现妊娠相关性黄疸，如妊娠期急性脂肪肝。⑥饮酒史与冶游史：对诊断酒精性肝病及病毒性肝炎有帮助。⑦黄疸发生和发展情况：如发作性黄疸考虑胆石症，进行性需考虑恶性肿瘤。

1.2症状①发热：胆管炎常出现中高热，肝癌常因癌组织坏死或继发感染发热。②腹痛：肝区胀痛多见于病毒性肝炎、肝癌者，右上腹绞痛常见于胆石症。③消化不良：病毒性肝炎、肝硬化、肿瘤患者常伴有消化不良症状。④皮肤瘙痒：见于胆汁郁积性黄疸。⑤体重改变：恶性肿瘤患者往往体重下降明显。⑥尿、粪颜色的改变。

1.3体征①皮肤改变：黄疸初期呈黄或金黄色，后期重者肤色逐渐加深。可见肝掌、蜘蛛痣。②浅表淋巴结肿大：可见于传染性单核细胞增多症和癌性黄疸。③腹部外形：局部膨隆见于巨脾、肝癌及腹膜后盆腔内肿瘤。④肝脏情况：肝肿大见于急慢性肝炎、肝脓肿和肝癌。急性肝炎呈轻至中度肿大，质软而有触痛。慢性肝炎肝肿大可表现为硬度增加、边缘变钝。肝硬化时肝脏多固缩变小，表面凹凸不平。肝缩小多见于肝坏死。⑤脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝硬化及溶血性贫血均可有不同程度脾肿大。⑥胆囊肿大：肝外阻塞性胆汁郁积时，胆囊肿大、无压痛，即所谓Courvoisier征，多见于癌性阻塞性黄疸(如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌等)。急性胆囊炎时胆囊肿大有触痛伴Mur-phy征阳性。⑦腹水：见于肝硬化、肝癌及重型肝炎等。⑧其他情况：肝臭、肝性脑病和其他神经精神异常。

1.4实验室检查①血清胆红素测定。②尿液中胆红素、尿胆原。③粪中尿胆原。④血胆固醇、胆固醇酯和蛋白X(LP-X)测定。⑤血浆凝血酶原时间测定。⑥血清酶学检查：丙氨酸氨基移换酶(ALT)及门冬氨酸氨基移换酶(AST)反映肝细胞损害，碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、5′-核苷酸酶(5′-NT)酶反映胆道病变。⑦血清胆汁酸测定：正常人血清中含量不超过10μmol／L。在非结合型高胆红素血症如Gilbert综合征及溶血性黄疸时，并不存在胆汁酸潴留，故有助于黄疸鉴别。⑧蛋白质代谢试验：长期肝外梗阻和胆汁性肝硬化，血浆α2和α球蛋白明显增高。⑨染料排泄功能试验：靛青绿(ICG)排泄试验能正确反映肝细胞排泄功能。正常人按0.5mg／kg体重的ICG量静脉注射，15分钟后静脉内滞留量为0～10%。⑩免疫球蛋白：慢性肝炎时IgG明显增高，原发性胆汁性肝硬化时IgM显著上升。⑾甲胎蛋白(AFP)：正常成人血中AFP含量极微(<20ng／ml)，肝癌时升高。⑿自身抗体测定：阳性率原发性胆汁性肝硬化约95%，慢性活动性肝炎为30%。⒀病毒性肝炎特异性标志：提示肝炎病毒感染。⒁血液细胞学检查：溶血性黄疸时周围血中网织红细胞增加，明显增生性骨髓象。

2特殊检查

2.1B型超声检查简便易行，常作为首选的筛查手段，对发现肝、胆、胰、脾等病变有帮助，对肝外胆管阻塞引起的胆管扩张征象在黄疸鉴别诊断中有特别价值。

2.2CT扫面分辨率高，对B超不能确诊或B超检查隐性的病变诊断意义更大，上腹部扫描可显示肝、胆、胰、脾等病变。

2.3内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清晰显示胰管和(或)胆管，可确定胆道梗阻的存在、部位及性质，因此，对胆汁淤积性黄疸的诊断和鉴别诊断有重要价值。PTC创伤较大，适用于不宜行ERCP而有胆管扩张者。

2.4磁共振胰胆管成像(MRCP)诊断价值与ERCP相仿且为无创性。

2.5超声内镜可提高超声对胆、胰病变的分辨率。

2.6肝穿刺活检有助疑难黄疸病例如肝脏性质不明病灶、不明原因肝肿大、肝内非梗阻性与梗阻性胆汁淤积、Dubin-Johnson综合征等的诊断和鉴别诊断。常见并发症为出血和胆汁外溢，故对凝血机制障碍及严重胆汁淤积者要慎重并做好术前准备。

2.7剖腹探查对上述各种检查仍无法诊断，黄疸进行性加深，而又高度怀疑肝外胆管阻塞者可考虑进行。

参考文献

[1]郭万才,于韬.梗阻性黄疸的螺旋CT诊断探讨[A].第四届中国肿瘤学术大会暨第五届海峡两岸肿瘤学术会议论文集[C],2006.

[2]齐晓林.新生儿母乳性黄疸综合征89例临床分析[J].山东医药，2008.