病历档案管理与个人医疗信息保护

阮继红

迪庆藏族自治州人民医院

【摘要】病历档案不仅可以为临床上的医生积累相关病历资料，且还能提供治病经验，为处理医患纠纷、进行医疗事件鉴定提供可靠的法律依据，病历档案的管理和保护患者隐私权关系存有密切。所以，好病历档案的管理和个人医疗信息的保护是医疗机构的重要工作之一。

【关键词】病历档案；个人医疗信息；管理；保护

在临床上，病历档案不同于其他意义上的档案，是一种特殊的档案，具有原始性、真实性、准确性，该档案是患者在接受医疗期间的整个过程和情节的书面记录，不仅记录着患者的健康状况，疾病的发生情况、疾病的发展趋势及进行就诊的全过程的医学记录，并存有相关的医疗文件，具有较高的参考和利用价值，根据患者的相关病历档案，医生可以在最短的时间内进行正确的诊断、治疗；同时病历档案也是沟通医生和患者、医生和护理人员的重要手段，不仅体现了患者的知情权、还体现了医疗权。随着社会经济的不断发展，社会上的各种各样的保险、理赔、疾病的认定和个人进行就诊，法律责任纠纷等方面的需求的不断的增多，病历档案的利用率也随着越来越高，患者的病历档案涉及着患者个人的医疗信息问题也随着增加，所以，医院必须要依法管理和使用好病历档案。个人医疗信息是患者在医院进行体检、诊断、治疗等过程中所涉及患者的个人身体的特征、健康情况、遗传基因及病史等信息。个人医疗信息主要包括个人的基本信息、经济状况、关于疾病、特殊医疗信息、关于诊断、治疗的医疗信息，个人和社会信息等。个人医疗信息是通过医务人员将其收录入患者的病历档案中，医院虽然有保管病历档案的责任，但是医院没有档案的完全支配权，患者的个人医疗信息永远属于患者所有。

1、病历档案和个人医疗信息

在临床上，病历主要包括狭义病历和广义病历，而在具体的实践中又分为门诊病历和住院病历。临床上狭义的病历上记录着患者的姓名、年龄、性别、职业、住址，同时还记录着患者的主诉、医生的诊察、诊断、病名、治疗的具体方法及用药等情况，病程发展的整体记录文件（门诊、住院、初诊、复诊，急诊及会诊的记录）。广义的病历，指除狭义病历外，兼括护理记录，检验记录、复健记录、身体检查记录及手术同意书、住院许可证、麻醉同意书、诊断证明书、病危通知书、死亡证明书、出生证明书、出院许可证、自动出院或转院等文件。在我国自1994年8月29日卫生部就颁布了《医疗机构管理条例实施细则》这条例的第53条规定医疗机构的门诊病历保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。

在临床中，医务人员在整个执业的过程中都伴随着患者的个人医疗信息保护问题。在患者因某种疾病而到医院就诊时，为了使得自己可以得到更好的治疗，尽快的康复，大部分患者都十分愿意配合医务人员将自己本身的病情、病史、家族史等相关个人的隐私信息会毫不保留的告诉医务人员；在医务人员对对患者进行检查时，可能会涉及到患者的某些信息学。虽然患者在配合诊疗时将和自己有关的信息告诉医务人员是患者在行使隐私支配权的一种表现，在医务人员而医务人员将诊疗活动

中将其获获取了相关的诊疗信息，并将其记录在病历中，实际就是获取和知悉患者个人隐私的过程，只是该种获取和知悉患者的隐私权利是得到患者的同意下取得的，有关的法律法规中，医务人员不得泄露患者个人医疗信息的规定，因此，患者的医疗信息就不会因为被医护人员合法获取，失去了法律保护基础。对患者个人医疗信息的保护是符合国家法律规定的，早在1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》的第37条规定：医师在执业活动中，泄露患者隐私，其次是作为一名医生的一种职业道德的要求。为患者保密是医疗机构的行业规范，也是医护人员的职业道德。《档案法》对档案所有权问题有明确规定，病历档案是属于事业单位保管的档案；根据《医疗机构病历管理规定》，依法妥善保管病案，既是医疗机构的权利也是义务。因此，病历档案形成后，要送到病案管理部门集中保存与管理。

2、病历档案和个人医疗信息保护存有的问题及策略

2.1病历档案和个人医疗信息保护存有的问题

目前对于病历档案和个人医疗信息保护存有的问题主要有以下几个方面：对保护个人医疗信息的权利立法不健全，医务人员对病历档案和个人医疗信息保密的意识较为淡薄，没有强有力制度化约束及及规范化的管理和保护程序。信息权利的法律法规不完善，宪法中没有对个人信息权利作出明确的规定，没有一定的地位，无法形成全面系统的法律体系，虽然相关的法律对档案的管理和保存有详细的规定，但是对病历档案的管理和保护，没有明确的规定，没有办法形成比较全面的系统法律体系，虽然有《档案法》对档案的管理和保存有详细的规定，但是对病历档案的管理尚未有明确的规定。部分医务人员缺乏保密意识，对病历泄密造成的后果预测不足，存在着侥幸心理，且对《保密法》与《档案法》对档案保密的要求不了解，对工作人员执行严格的制度与管理不理解、不配合，容易造成个人医疗信息的泄露。由于医院的人群比较多，相关的制度难以落实，造成病历档案的保密操作难度大，造成很多漏洞。在某些诊疗的过程，某些患者的病历就放在医生和护士办公室，患者随时可能翻查到病历资料，保密制度没有落到实处。对于重大、特殊疾病病历在医院内部没有设置密级，医务人员可以随时查阅，均容易造成泄密。虽然在病历档案的保管上明文的规定，但是由于医院内部缺乏比较严格的监督管理评价措施，少部分管理人员对工作不严肃，病历的查询很随意，

2.2病历档案和个人医疗信息保护的策略

要管理好病历档案和保护好个人的医疗信息，相关的医院及医护人员要不断地提高认识，转变观念，做好保密工作。因此，医院的病历管理的机构要对病历档案和个人医疗信息保护工作要加大宣传教育，加强学习，积极的引导相关的医务人员学习《保密法》、《档案法》，制定相关的制度进行约束，同时要让医务人员切实的了解将病历档案泄密的危害性、严重性，转变观念，树立防范和责任意识，增强做好保密工作的主动性，真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽，确保病历档案在收集、整理、归档、保管、确保信息安全。完善质量监督，检查机制，保证病历资料的完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。

加强医院内部关于病历档案管理和个人医疗信息保护的制度建设，严格的审批、查阅制度和程序。只要和患者相关的病历资料入库保存后，不管是任何人任何理由使用病案都必须按照相关的要求进行查阅。对于少数的医务人员对借阅的病案太过随意，不按时归还，随意摆放等不良习惯，要给予其提醒提醒，做好相关的宣传教育工作。同时要坚持档案管理服务于患者需求。随着社会发展，各种保险、事故理赔、工伤认定、医疗纠纷、个人外出就诊需求的增多，医疗档案利用率愈来愈高，使用对象不单限于医务人员，而是扩展到社会各阶层，对于依法使用病历档案，在严格审核控制。提高计算机化管理的模式，电子病历比较容易修改，因此，在工作中建立病历卡，相关人员要通过密码才可以查阅病历情况。在医院内部培养工作能力强、有高度的责任心、严谨的事业心，管理人员。既要使患者合法权益得到充分保障，又要保证档案的机密得到绝对保密。建设一支工作能力强、有高度的责任心、严谨的事业心和很强的保密意识，热爱病案管理事业的队伍，确保开放与保密工作的健康协调发展。

3、小结

随着新形势的不断发展，病历档案管理也随着不断的完善，具有法制化、规范化、科学化的要求。依法妥善保管病历，既是医疗机构的权利也是义务。随着社会经济的不断发展，患者与医院在日常的管理和处置中往往忽视病历档案的保密性，病历档案中个人医疗信息的泄露会造成各种纠纷，因此，医院要加强对病历档案管理制度建设，完善管理手段，确保病历档案在收集、整理、归档、保管、确保信息安全，保护患者的医疗信息不被侵犯，减少纠纷，尊重患者的隐私权。使病历档案在医学、教学、科研及社会服务等方面发挥更大的作用，所以，好病历档案的管理和个人医疗信息的保护是医疗机构的重要工作之一。

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