探索防治狂犬病暴露者的方法摸索消除狂犬病长效机制

张贤勋

张贤勋（牟平区疾病预防控制中心山东烟台264100）

【中图分类号】R184.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0386-02

通过我们进一步的研究发现的新方法简便易行，极具推广价值，故我们拙笔上升至科研的高度进行论述，以便同行落实与监督，以利再发展，见下文。

1本研究的创新性

本研究的创新点表现在以下两个方面：一是防制策略重点的转移，把防制狂犬病的重点转移到暴露人群(传染病流行的三个环节：传染源、传播途径、易感人群，其中任何一个环节被切断，流行即终止)，不但为各级政府今后在制定狂犬病防制策略又提供了一条新途径，也为今后开展狂犬病的学术研究开辟了一个新园地。二是对犬咬伤口的处置提出了新方案。

从目前现有文献资料来看，在对待犬咬伤口的处置问题上，学术界观点不统一，没有一个成熟的、统一的、疗效确切的处置方案。粗略统计，目前的犬咬伤口处置方法至少有4种，这在方法选择上给临床医生和患者均造成很大的不便。尤其是当基层医生遇到此类患者时，什么消毒剂随手可及就用什么，几乎没有规范可言，尤其是对那些较大伤口的处置，更应该采取科学规范的消毒及处置办法。

2本研究的重要意义

本课题属自选课题。其根据是近年来狗、猫等动物逐年增多，袭击人的事件屡屡发生且连年呈上升趋势。预防狂犬病的发生和流行，是预防医学工作者的责任和义务，故结合工作实践，开展了本课题的研究。

狂犬病是一种自然疫源性法定传染病。一旦染上狂犬病毒，若救治不规范或无实施任何干预措施的情况下，发病率在19%～60%。其病死率为100%，被医学界称为“超级癌症”，历年来居我市、区法定传染病死亡率之首。因此，狂犬病的防制工作历来受到各级政府的关注和重视。

目前我们国家对狂犬病的防制策略依然是实行“管、免、灭”措施为主。诚然，针对传染源所实施的“管、免、灭”措施效果可靠。须不知，真正实施起来，困难太大了，如：

管理好家用犬：实行笼养或拴养，面对千家万户的养犬者，尤其在农村根本做不到；

免疫犬齿类动物：面对众多的不同素质的养犬户，每年都由区政府办公室牵头，组织公安、农业、畜牧、卫生等部门参加。到乡镇又派分管镇长、派出所、兽医等参与，到村后，村长、调解主任、民兵连长、妇女主任、民兵等组成一个至少15人的工作队，挨家进行动员，并有偿接种。老百姓嫌政府找上门来注射防疫针，狗本身又没有得病，注射还要收费，因而有抵触情绪，工作中不配合、闲言碎语的现象时常发生，因而总的接种率充其量只有30%左右，家养猫还不在免疫范围，另一方面，全区组织这么多人走马观花检查一遍，全区至少也需两个月。由于费事费力，两头都不讨好，因此只免疫了三年就停止了，因此建立起免疫屏障根本不可能；扑杀患病的犬类动物：由于目前受设备、仪器等的影响。家养犬携带狂犬病毒的检验（测）我省还不能全面开展。所以扑杀带毒病犬根本无法实施。只有在该村付出极大生命代价（发生人狂犬病例死亡）时才有望实施，既是这样，该村庄的家养犬一夜之间几乎全部或大部分都转移到邻村亲戚、朋友、同学等家去了。

总之“管、免、灭”的防制策略是好看不好用，是各级政府及业务主管部门都感到棘手和头痛的一项工作。全国的狂犬病疫情逐年大幅升高，也验证了这一策略的缺陷和不足。因此我们认为防治狂犬病的工作，功夫只能下在第三个（三个环节：消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群）环节上，即保护易感人群是本次研究工作的核心。我们的做法是：一是搞好宣传，做到舆论开道；二是开展对狂犬病的疾病监测，做好层层培训，年年培训不放松。因为越往下基层人员流动性越大。三是制定科学、规范的防制方案，做到统一联动、一丝不苟。

1980年该课题启动并开始实施以来，通过对50万人口进行长期、连续、系统的疾病监测，在1978年和1979年连续发生5例狂犬病人的背景下，在很不健全的户养犬社会约束机制的状态中，在养狗风（尤其在农村）愈演愈烈、大行其道的环境内，在相邻县狂犬病疫情至今依然存在的严峻形势下，取得了至少已连续26年消除狂犬病的可喜成果。从而我们认为，此防制方案是切实可行的，经得起流行病学验证的，并且已经具备了推广应用的成熟条件，它不但是我区人民，而且应该成为更大范围人民的生命安全、家庭幸福的保护神。见表1及图。

表1牟平区相邻县狂犬病历年发病疫情

3本研究成果的经济效益与社会效益

本研究所发现的方法与旧的方法相比，具有巨大优势，可从以下三个方面分析。

3.1给患者造成的痛苦：

按我区每年需缝合的至少300人计，如果按现时的教课书教导的不缝合的方法，一般痊愈约需1个月。因为犬咬伤口污染严重，再加上敞开伤口，利于空气中的细菌着落且繁殖，一般愈合都较慢。而缝合后，一般7-10天痊愈。所以新旧两种方法痊愈快慢相差至少20天，这20天，是精神上的痛苦、肉体上的痛苦、经济上的负担、生产效益上的损失，生产率的下降等累加在一起的，是一种度日如年的感觉与磨难。

3.2给家庭造成的经济负担：

全区每年被恶犬咬伤按5000人计，每人注射一份狂犬病疫苗150元计，一年全区支出至少75万元；全区每年被恶犬咬的需缝合人数按至少300人计，手术费、治疗费、药品费及疫苗费等，平均每个600元计（低限）至少是18万元。

按每年被恶犬咬伤5000人，恶犬带毒率按20%计，每年至少有1000人被狂犬病毒侵袭，按无施加任何干预措施的情况下发病率最低20%计算，我区每年发生狂犬病人至少200例，每例存活期按7天计算，每抢救一例包括治疗费、药品费、抢救费等，按至少4000元计，合计约需80万元。上述三项全区统计给患者家庭用在狂犬病防治上的经济费用近200万元，真是不寒而栗。这还不包括由于家庭成员不幸死亡，所造成的家破人亡、妻离子散，家庭成员精神上所造成的极大痛苦及经济损失等在内！

3.3给社会造成的负担

一旦被咬，幼儿不能上幼儿园，需要亲人陪护，学生不能正常上课，工人不能正常做工，农民不能正常种地等；每咬伤1人，按至少由此误工20天计，全区每年至少就是6000人天（300人×20天），这还不包括因住院车辆接送、人员陪护、探望误工及车费等。

4本研究的推广应用价值

该研究表明，只要搞好宣传，使人民群众了解狂犬病是可防可控的，明白防制狂犬病的方法和步骤；只要搞好狂犬病的疾病监测，做到层层培训，年年培训，不留死角；只要按照科学、规范的防制方案处理伤口，做到统一联动、一丝不苟，即及时就诊是前提，彻底消毒是关键，控制感染是保证，这三者就象三个环子紧紧连在一起，缺一不可！总之，只要我们思想到位、工作到位、措施到位。人类控制和消除狂犬病的前景就充满了希望。

通过对临床学、药物学、消毒学等的研究，我们冲破禁区大胆采取了被恶犬咬的较大伤口的清创、消毒、缝合等一系列的新方法，取得了可喜的成果。经过流行病学的调查证实，此方法是切实可行的。这意味着传统的恶犬咬较大伤口不能缝合的观点将被科学的方法所取代，恶犬咬的较大伤口，只要处理及时且科学规范，可以缝合的新观点，将被专家和临床医生认可和推广。这也是把学术研究贯穿于日常工作的一个成功典范。

5本研究的主要发现

据研究，首先要明确对于暴露者最迫切需要解决的是：怎样能彻底、干净、全部地消灭可能已感染的各种病原微生物，尤其是狂犬病毒，如临床医生怎样处理伤口及清创伤口的重点是什么？哪些医用消毒剂对病毒有灭活作用？这些消毒剂若使狂犬病毒灭活需要的浓度是多少？局部伤口怎样进行消毒？以及消毒的面积、方法、时间、不良反应的处理等，开展了一系列的研究与探讨，渴望在理论上能找到支持的观点。再通过临床实践，摸索出一套伤口处置的流程，特别是对那些较大较深的伤口能否一次性缝合的理论根据和治疗方案。

通过查阅文献[4-6]发现，碘酊能杀灭细菌、芽胞、病毒……抗病原体谱广泛，不仅氧化了病原体原生质中的有效基因，而且还与蛋白质分子的氨基作用后，使蛋白质变性，而碘与蛋白质结合后，依旧具有杀灭病原体的作用……碘酊外涂创面，既能杀灭表层病原体，又可通过刺激局部组织从而促进肉芽增生和上皮细胞生长。还有实验室的精确报告，碘含量125～375mg/L作用1分钟，即可使病毒灭活。2%的碘酊作用1分钟，可杀灭各种微生物。我们知道，犬类动物所致伤口，污染严重，含有各种病原微生物，对消毒剂的要求比较高。可见目前临床上常用的2%碘酊液我们认为已经具备了处理犬齿类动物所致伤口的各种要求，是目前比较理想的消毒剂。

目前各种教课书和文献[4-6]，均报道处理伤口的消毒剂及方法，至少有4种，这样在临床上医生势必在对待暴露者使用消毒剂的问题上出现混乱、消毒时间随意、消毒方法不统一、消毒程序无章可循的局面。我们都知道，在消除狂犬病工作中，伤口处置是重中之重，也是我们这次研究的重点。据此我们将研究的创新点放在局部伤口的消毒上，做到使伤口处置及时、科学规范，达到全区统一浓度消毒剂、统一消毒时间、统一消毒方法、统一消毒程序，对暴露者实施统一的疾病监测。简称“五统一”。

伤口具体处置的方法及步骤：1、2%碘酊棉球消毒（将棉球扯开，盖住伤口，若小而深的伤口可将棉球拆成条状，用摄子夹住深入到伤口的基底部，留置10分钟～20分钟，期间为了进一步提高消毒效果，对那些伤口较大、污染较重的伤口可更换碘酊棉球1次。这样做考虑到一是此浓度的碘酊液有较强的局部渗透、杀灭病毒等病原微生物的作用。二是有被局部的血液稀释，降低碘浓度含量的可能）；2、在此基础上，对那些需要缝合的伤口按无菌伤口一次性缝合。因为犬咬伤口肌肉纤维等撕裂混乱，敞开伤口，极易感染，不利愈合，经用2%碘酊液按照“五统一”的规范要求以超出文献报道（125mg～375mg/L、1分钟）的浓度、时间至少10倍及以上的要求进行严格消毒后缝合，不但花钱少、痛苦少，而且愈合快，达到了另辟蹊径、医患双方都希望达到的目的。（在这里再次强调：伤口处置是越早越好！若伤口已感染或化脓不能缝合！）；4、用生理盐水250ml＋青霉素800万单位[（皮试阴性）若阳性改用其它杀菌类抗生素]＋病毒唑1.0克静脉点滴一天一次（儿童根据体重另计算），视临床情况连用5-8天。在这里需要强调的是，早期应特别注意控制感染。因为一旦感染不但加重病情、延长病程，而且更重要的是感染的伤口是病毒良好的培养基，无形之中增加了感染狂犬病的机会。因此，对伤口早期的科学规范处置与否，消毒剂使用的正确与否、消毒时间、方法规范与否、抗细菌（杀菌型）、抗病毒感染用药科学与否等都与愈后关系极大。总之，对暴露者要达到良好的保护效果，必须做到及时就诊，彻底消毒，控制感染。这三节缺一不可！

通过从1980年以来全区每年一次的（医院＋居民）法定传染病漏报调查。医院采用普查，居民随机调查的方法，累计人口达200余万人次，均未发现可疑病例，未诊率波动在0.1－1‰。由此我们认为，人类控制与消除狂犬病的重点是要把工作转移到预防疾病传播的第三个环节上，即暴露人群！“管、免、灭”的实施，只能是非常情况下的非常措施不能做为常规工作开展。这是作者通过至少26年连续、动态观察50万人口后得出的。因此我们认为这一防制策略，如果得到更大范围的推广，在反复实践、重复验证中，一定会得到预防医学、临床医学工作者的认定和青睐，迎来防制狂犬病的又一个春天。

参考文献

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