糖尿病肾病患者中医证型与血脂代谢的关系

李志兰吴学兵叶玉妹蔡艳李博陈佩宏（通讯作

（1.上海第七人民医院输血科，上海200137；2.上海第七人民医院肾病科，上海200137；3.上海第七人民医院医学检验科，上海200137）

中图分类号R259文献标志码A文章编号1008-0408（2015）2-0070-02

关键词：糖尿病肾病；中医证型；血脂

糖尿病是全身内分泌代谢病，其常见的并发症是肾病，最终发展为终末性肾病，糖尿病肾病是全身微血管病变在肾血管硬化的表现，血脂代谢异常均存在其疾病发生发展过程中,加重血管病变[1]。近年来,运用中医的整体辨证结合实验室客观的量化指标进行辨证施治延缓其进展的研究倍受关注，本研究通过对糖尿病肾病中医证型与血脂关系的分析，为临床进行辨证施治提供一定的客观依据。

1材料与方法

1.1一般资料

收集2013年5月至2014年5月间上海第七人民医院肾病科住院的糖尿病肾病患者146例，男80例，女66例，年龄31~91岁之间；糖尿病参照1999年WHO糖尿病诊断标准［2］。糖尿病肾病患者入选标准：(1)确认为II型糖尿病患者；(2)Mongensen分期的属于Ⅲ、Ⅳ、V期。剔除标准：(1)1型糖尿病、其他特殊类型的糖尿病、妊娠期糖尿病；(2)非糖尿病引起的肾脏病变；(3)各种原因引起的应激反应状态出现尿蛋白阳性。中医证型分型标准参照2007年中医药学会发布的糖尿病中医防治指南［3］，分为气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚四型进行；正常对照为健康体检，排除患肾病及内分泌、心脑血管疾病者，男19例，女20例共39例，年龄在42~80岁之间。

1.2试剂和仪器

1.2.1采用全自动生化分析仪德国ROCHEP800型检测三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、尿素、肌酐，试剂和校准品为德国ROCHE原装配套试剂；脂蛋白（a）[Lp（a）]、载脂蛋白E（ApoE），试剂为北京利德曼生化股份有限公司生产,试剂和校准品均为厂商原装配套产品。

1.2.2质控均参加上海市临检中心或卫生部临检中心或美国Bio-Rad的室内和室间质控为合格。

1.3方法

在空腹12小时后清晨抽取空腹静脉血4mL，置于含分离胶的真空管（上海科华检验医学产品有限公司生产）中，3000转/Min离心10Min分离血清上机进行检测。

1.4统计学方法

采用PEMS3.1医学统计学软件包进行统计学分析。2组间比较采用t检验，方差不齐采用秩和检验P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

146例糖尿病肾病患者中气阴两虚80例，占54.80%、尿素、肌酐分别为11.48±7.20mmol/L和209.41±218.30mmol/L，肝肾阴虚26例，占17.80%，尿素、肌酐分别为9.93±6.27、267.97±327.49mmol/L，气血两虚10例，占6.85%，尿素、肌酐分别为18.53±12.86、436.56±366.14mmol/L，脾肾阳虚30例，占20.55%，尿素、肌酐分别为19.48±14.98、543.98±891.11mmol/L，146例糖尿病肾病患者中医证型血脂检测结果见表1。

本研究的统计结果:从证型的分布来看,气阴两虚型在所有四个证型中占比例最多(54.80%)，其TG、Lp（a）、HDL-C与正常对照比较有统计学上的显著性差异（P<0.05）;在肝肾阴虚证中TG的值与正常对照比较有统计学上的显著性差异（P<0.05）;在气血两虚证中,各项指标均与正常对照无差别（P>0.05）;在脾肾阳虚证中，Lp（a）、APOE与正常对照比较有统计学上的显著性差异（P<0.05）。证型组间气阴两虚证与脾肾阳虚证在HDL-C指标上比较有统计学上的显著性差异（P<0.05）;肝肾阴虚证与脾肾阳虚证在Lp(a)指标上比较有统计学上的显著性差异（P<0.05）。

3讨论

糖尿病肾病代表了糖尿病严重的晚期并发症，它的主要的病理机制是肾血管硬化致肾损伤，肾血管硬化的机制为炎症、体内毒素、糖化物外，血脂成份的沉积在血管壁也是引起血管硬化的主要因素[4][5]，因此对糖尿病肾病延缓其发展进程，除控制血糖和清除体内代谢废物外，调节血脂也是非常重要的治疗环节。

大量研究已证实高Lp（a）为是心、脑血管疾病的独立危险因素，与颈动脉粥样硬化关系密切[6],同时也是早期肾脏功能损害诊断的一个可靠指标[7]。HDL起清除胆固醇的作用，如果其降低，就不能有效地清除沉淀在血管壁中多余的脂质成为引起动脉硬化的重要原因[8]，本研究中的气阴两虚和脾肾阳虚组中有所表达。其它各组虽值低，但统计学上无显著意义，可能与病例少有关，今后需收集更多的病例进一步研究。

ApoE是脂蛋白与多种脂蛋白受体结合的配体,在富含TG的脂蛋白主要是乳糜微粒(CM)及低密度脂蛋白(LDL)及其残骸的代谢中起重要作用。有资料表明以高甘油三酯、低ＨＤＬ血症为特征的脂代谢紊乱是糖尿病肾病的重要危险因素[9]。ApoE有6种不同等位基因型E2/2、E3/2、E3/3、E2/4、E3/4、E4/4。APOE基因多态性在糖尿病肾病的发病中有不同程度的联系,可能通过介导脂代谢紊乱致肾血管动脉粥样硬化和对肾小球基膜系膜细胞直接作用导致糖尿病肾病的发生[10],ε4等位基因可能介导TG的增高和糖尿病肾病的易发[11]。

早在《素问·奇病论》有云:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”；《临证指南医案·湿》云:“多因膏粱酒醪，必患湿热”，这些均提出了糖尿病与脂代谢有一定的关系。近年来中医从整体辨证施治糖尿病发挥了一定作用，中医认为糖尿病其主要病机为脏腑虚弱,邪实则是因虚致实。患者多表现为本虚标实，虚实夹杂之证,其虚可以涉及心、肝、脾、肺、肾五脏,实邪也可兼夹一种或多种,正虚方面主要包含阴虚、气虚和阳虚,邪实方面主要包含燥热、瘀血、痰湿、湿热、水湿、气滞和肝郁,在糖尿病中期即糖尿病的肾病阶段,中医证型主要表现为气阴两虚、肝肾阴虚、肾气虚和脾肾气虚,其次为肝肾阴虚和肾气虚。而脾肾阳虚为糖尿病肾病的终末性阶段。中医治疗糖尿病肾病原则为:脾肾气虚证：补脾益肾；气血两虚证：益气养血；肝肾阴虚证：补肝益肾；脾肾阳虚证：温补脾肾。

本研究的统计结果:各中医证型中TG、Lp（a）、APOE、HDL-C组间或与正常对照间有显著性差异，与文献报道基本一致[12]，但也有所不同:从证型的分布来看,气阴两虚型在所有四个证型中占比例最多(54.80%)，其TG、Lp（a）、HDL-C与正常对照比较有明显差异，宜益气养阴;在肝肾阴虚证中TG的值与正常对照差异较大,宜滋养肝肾;在糖尿病肾病的终末性阶段脾肾阳虚证中，Lp（a）、APOE与正常对照比较差异较大，治宜温运助阳、化气利水泄浊。这些统计结果提示使用中医药治疗2型糖尿病合并高脂血症时，结合本院叶景华主任医师[13]在治疗糖尿病肾病临床经验，必须注意及早扶正，根据不同证型，分别使用益气、养阴、温阳法以杜绝痰瘀生成之源，从而延缓糖尿病肾病的病理机转。本研究在气血两虚型病例不足，今后仍需要收集更多的病例做更深入的探讨。

总之，糖尿病肾病的脂类代谢在不同的中医证型中的表达，对临床进行辨证施治有一定的临床价值。

参考文献

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