钬激光联合输尿管镜治疗输尿管狭窄38例临床分析

朱家红刘栾进王旭

朱家红刘栾进王旭

（安徽省亳州市人民医院泌尿外科亳州236800）

作者简介：朱家红（1974.12-），男，本科，主治医师，研究方向：微创泌尿外科。

【摘要】目的：探讨输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床疗效。方法：采用输尿管镜下钬激光内切开术治疗38例输尿管狭窄患者，术中留置F7-F8双J管一根；术后2-3月拔除双J管；拔管后3-6个月进行B超或静脉肾盂造影检查。结果：术后随访32病例中，时间3-24个月，29例治愈（治愈率90.6％）。结论：输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄是一种疗效确切、安全、微创的手术方法。

【关键词】钬激光；输尿管镜；输尿管狭窄

【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0097-01ClinicalanalysisoftreatmentofureteralstricturewithureteroscopicandHolmium:YAGlaser(reportof38cases)ZhuJiahongLiuLuanjinWangXu

【Abstract】Objective:Toevaluatethetreatmentofureteralstricturewithureteroscopyandholmiumlaser.Methods:InsideincisionwithureteroscopicHolmium:YAGlaserandsettingF8doubleJtubewereperformedon38ureteralstricturepatients,andthedoubleJtubeswerepulledoutaftertwoorthreemonthspostoperatively.Ultrasonographyandexcretionurographywereperfomed3to6monthsafterextubation.Results:32patientsoutof38hadbeenfollowed-upfrom3monthesto24monthesafteroperation,amongthem29caseswithsatisfactoryresults,andthecurerateis90.6%.Conclusions:Hohmium:YAGlaserendouretertomyisaneffective,safeandminimallyinvasivemethodforureteralstricture.

【Keywords】Holmiumlaser;Ureteroscopic;Ureteralstricture

输尿管狭窄是泌尿外科临床常见病，以往多采用开放手术，随着腔内技术的发展，输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄已成为一种恢复快、并发症少的微创方法。2005年11月-2009年5月，本院应用输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄38例，效果良好，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料:本组38例，男14例，女24例，年龄17－72岁，平均年龄44岁。30例有腰部胀痛，3例肾绞痛，2例有肉眼血尿，3例伴有高热，3例无症状。所有患者术前均行B超、静脉肾盂造影，或逆行肾盂造影或磁共振水成像等检查明确诊断。输尿管狭窄部位位于左侧输尿管23例，右侧输尿管15例。输尿管上段12例，输尿管中段8例，输尿管下段18例。狭窄段长度为0.5-2.0cm，狭窄段1cm以内者22例，1cm-2cm者16例。13例为输尿管切开取石术后，2例为肾盂输尿管连接部狭窄术后，8例为输尿管结石行多次体外震波碎石术后，5例合并输尿管息肉，8例先天性狭窄，2例为输尿管结核狭窄。

1.2治疗方法:采用OlympusF8/9.8输尿管镜，国产CuestarHLM-1-30B钬激光治疗机，365um光纤，Sony监视系统及冷光源。采用腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全麻，病人取截石位，冲水扩张状态下，直视下插入输尿管镜，观察膀胱内有无病变，先查健侧输尿管开口，如喷尿、蠕动良好，再查患侧。在F3输尿管导管或斑马导丝引导下，置入输尿管镜至梗阻部位，见输尿管管腔缩窄，进镜受阻，结合影像学资料，努力使导丝通过输尿管狭窄段，将365um光纤顺导丝通过狭窄段，设定钬激光功率为15W（能量1.2-1.8J，频率10-15Hz），自下而上切开狭窄段，将输尿管镜通过狭窄段后，改为自上而下充分切割狭窄段，可分多个方向同时切开，髂血管及膀胱壁内段在上侧，其他在输尿管后外侧，深度达输尿管壁全层至周围脂肪组织，辅以镜体扩张，输尿管镜通过狭窄段，进退镜无明显阻力，留置F7或F8双J管一根2-3个月，术后常规抗炎对症治疗。术后3～6月后复查双肾输尿管B超和静脉肾盂造影。

1.3疗效评价标准。治愈：症状消失，B超及静脉肾盂造影提示肾积水明显减轻；好转：症状基本消失或明显好转，B超及静脉肾盂造影示肾积水有所减轻或经过较长时间观察肾积水无加重；无效：症状无缓解或很快又出现，B超及静脉肾盂造影示肾积水未减轻或肾积水加重。

2结果

本组38例中，平均手术时间30分钟（20-60分钟），手术后住院平均3天（2-5天），38例均内切开、扩张成功。术后均有不同程度血尿，偶有腰痛；10例术后有低热，3例术前高热，术后症状消失。无周围脏器损伤，无大出血、尿瘘等严重并发症。1例拔除双J管后6月后输尿管再狭窄，考虑狭窄切开不完全，再次行输尿管镜下钬激光内切开术，随访18月肾积水减轻。32例随访3-24个月，平均12个月。29例治愈（治愈率906％），2例好转，1例无效。

3讨论

输尿管狭窄是泌尿外科常见病，主要由于ESWL、先天性、炎症性、手术或非手术创伤、输尿管周围纤维化、结石嵌顿、息肉或肿瘤等原因引起，造成狭窄段以上尿路梗阻积水，导致肾积水并发结石、感染等，损害肾功能。开放手术创伤大，并发症多，且术后仍会有再狭窄的可能。随着输尿管镜的广泛应用，输尿管镜下钬激光内切开术已成为治疗输尿管狭窄的首选。该方法具有微创不开口，安全、效果满意、恢复快、住院时间短、可反复多次运行等优点。

钬激光为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，其波长为2100nm，通过能量和脉冲调节，经过200~600um的石英光纤传输，具有以下特性：①穿透深度浅，组织穿透度<0.5mm；②高能脉冲式[1]。钬激光瞬时功能大，发射时间短，选择性能好，可使组织凝固汽化，切割效果好，从而出血少，损伤小、修复快、不易复发。同时可处理结石及输尿管息肉。

本组38例经输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄，取得良好效果。治疗中本院体会：(1)严格掌握手术适应症：本院主要对每个狭窄段小于2cm的输尿管狭窄并能通过导丝的输尿管狭窄，采用钬激光内切开。如果狭窄段过长（长度>2cm）或狭窄严重（或狭窄口径<1mm或完全闭锁）[2]；重度肾积水、肾功能严重受损；输尿管壁外因所致狭窄，内镜下激光治疗效果不佳。(2)熟悉输尿管走行及输尿管外器官及血管走行，避免损伤。有学者统计输尿管狭窄的发生依次为膀胱壁内段占76.6％，盆段占20％，腹段占3.3％[3]。上段输尿管狭窄多采用侧方或后侧方切开；髂血管部位宜于前上方切开，不宜后方切开。(3)切开时要始终以安全导丝为引导，以免假道形成。有时插导丝较困难，可先用F3输尿管导管，若不行，可改用泥鳅导丝，由于泥鳅导丝前端更细、更软，多能通过。(4)切开深度要从输尿管腔内到输尿管周围脂肪组织的全层。切开的范围应为狭窄段全长。切开后可将输尿管镜镜体通过狭窄段，辅以镜体扩张；(5)术中常规放置双J管，以利于输尿管上皮的修复，并可起到支撑、引流、减少尿瘘等作用；双J管一般放置8-12周；双J管的型号可根据具体情况而定选用，太细，输尿管修复后难以形成足够的管腔支撑，太粗可压迫输尿管管壁导致缺血甚至坏死。输尿管支架对治疗绝大多数输尿管狭窄疗效确切，尤其是对腔内狭窄。对不宜实施完全修复的患者或预后较差的患者，可以考虑长期应用支架（定期更换）。(6)操作时，首先要有熟练的输尿管镜运用技术，术中脉冲式水压冲洗，保持视野清晰；动作应轻柔，特别是镜体扩张后退时，应注意防止输尿管黏膜的撕脱，注意旋转退镜、变换体位等技巧。(7)期间需用抗生素抗感染治疗，以防感染又致狭窄[4]。(8)术中麻醉效果应满意,以免输尿管痉挛，造成穿孔或粘膜撕脱等并发症。

总之，输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄，创伤小、恢复快、效果好、成功率高，并能同时处理输尿管结石或息肉，可作为输尿管狭窄的首选方法，对疗效不理想或复发者，可反复治疗，值得推广。

参考文献

[1]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):62-64

[2]刘永达，袁坚，李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):608-611

[3]王涛，单涛，宋保连，等.输尿管狭窄的应用解剖学研究[J].临床与解剖,2007,212(1):14-15

[4]HangXJ.ShenJS,XuSH,etal.ThetrearmentofupperureterostonewithminimaryinvasivePCNL[J].ChinaJournalofModernMedicine,2003,13(7):60-61