抗凝治疗及溶栓治疗的临床监测

孙磊

孙磊（黑龙江省医院南岗分院150000）

【中图分类号】R459.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0224-02

【摘要】目的讨论抗凝治疗及溶栓治疗的监测。方法对抗凝治疗及溶栓治疗的患者进行监测。结论临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解治疗血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足又达不到预期治疗效果。因此，在应用这些药物的过程中，必须进行实验室检查监测。

【关键词】抗凝治疗溶栓治疗监测

临床上常用抗凝药以预防血栓形成，也用溶栓药以溶解治疗血栓。但是，这些药物应用过量便会造成出血，用量不足又达不到预期治疗效果。因此，在应用这些药物的过程中，必须进行实验室检查监测。

(一)普通肝素抗凝治疗的监测

普通肝素出血发生率为7％～10％，血小板减少发生率为0％～5％，一般小剂量肝素可以不进行监测，中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，APTT为首选指标。

1.使用肝素治疗前检查PT、APTT和血小板等。

2.肝素抗凝的常用方法是60U／kg(／最大4000U)静脉推注，接着l2U／(kg•h)(最大l000U／h)静滴，持续48h，48h后根据情况决定是否继续使用。在开始使用肝素治疗后3h测定APTT，最初24h内，每3h检测APTTl次，根据APTT值调整肝素用量。每次调整剂量后3h测定APTT值，使APTT尽快达到并应保持在正常对照1.5～2.5倍(50～70s)，治疗达到稳定后每天测1次APTT。

3.心肌梗死患者APTT50～70s为最佳范围，30d内死亡及出血的概率最低。>70s易发生出血，甚至危及生命。

4.血浆肝素浓度检测：血浆肝素浓度为维持在0.2～0.4U／ml。

5.血小板计数：部分患者应用肝素后可出现肝素诱导的免疫性血小板减少。使用肝素治疗第l周，每2d复查血小板1次，第2周起每4d复查血小板1次。若出现血小板迅速或持续降低30％以上，或血小板低于100×109／L应停用肝素。一般停用肝素10d内血小板数量开始逐渐恢复。

6.普通肝素是通过增强抗凝血酶(AT)活性来发挥抗凝作用。故需测定血浆AT活性，使其维持在80％～120％。当AT活性<70％，肝素抗凝效果减低，当AT活性低于50％时，肝素几乎失去抗凝效果。因此，在应用肝素的全过程中，务必使AT活性维持在80％以上，<70％则需要及时补充新鲜血浆或抗凝血酶制剂。

7.使用肝素过量发生出血时，可用鱼精蛋白对抗治疗。每lmg鱼精蛋白可拮抗100U肝素。

(二)低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗的监测

1.对临床情况稳定，无并发症的患者，根据体重常规皮下注射给药时(每次l00U／kg)，不需要监测。但使用较大剂量时测定抗Xa因子活性监测。

2.低分子肝素通过肾脏排泄，对肾功能不全的患者(肌酐清除率<300ml／min)最好使用普通肝素。需谨慎使用低分子肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在600～1000U／L范围内，推荐sc给予2／d，当抗Xa因子活性在1000～2000U／L范围内，推荐sc给予l／d。

3.血小板减少发生率较普通肝素低，可在疗程>7d时，每隔2～3d检查血小板计数。若低于50×109／L需停药。

(三)口服抗凝药抗凝治疗的监测

口服抗凝药治疗的安全窗口窄，口服抗凝药的个体剂量差异性大，出血发生率为7.1％～20.5％。口服抗凝药必须监测国际标准化凝血酶原时间比值(INR)。

1.WHO推荐用血浆国际标准化凝血酶原时间比值(INR)为口服抗凝药治疗首选监测指标。凝血酶原时间(PT)值在参考值2倍左右(20～30s)，INR维持在2.0～3.0，一般不超过3.0。INR<1.5提示抗凝无效。

2.用药前常规测定INR，用药后第3d再次测定。如果INR在1.5以下，应增加华法林0.5mg／d，7d后连续2次测定INR达到2.0～3.0后，每4周查l次INR。如果INR过高或过低，应查找原因，如果INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.4～4.0，可以暂时不调整剂量，3～7d再复查，并根据INR结果调整华法林剂量。

(四)溶栓治疗的监测

溶栓疗法主要用于新近血栓形成或血栓栓塞的治疗。静脉溶栓治疗简便易行，目前仍是大多数医院采用的主要干预手段。动脉血栓最好在发病3～6h进行溶栓治疗，最晚不超过l2h。所有症状发作后l2h内就诊的ST段抬高心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然>lBh但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的效果与发病至溶栓开始的时间密切相关。溶栓越早，效果越好。缩短发病至入院时间以及入院至溶栓开始的时间是提高溶栓效果的重要措施。

开展院前溶栓有助于缩短发病至溶栓开始的时间。肺栓塞起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的肺栓死患者在6～14d行溶栓治疗仍有一定作用。国内常用的溶栓药物为尿激酶和阿替普酶(rt-PA)，rt-PA能够更快发挥作用，降低早期病死率，减轻肺动脉内皮损伤，降低血栓栓死后综合征以及慢性血栓栓死性肺高压的发生危险，因此，在溶栓治疗中推荐首选rt-PA方案，第三代溶栓药物常规配合使用普通肝素。溶栓疗法主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5％～30％，重度出血为l％～2％。最严重的并发症是颅内出血，链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5％以下，rt-PA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0.5％～l％。如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断。

1.溶栓前应常规检查包括血常规、血型、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)、FDP、D-二聚体等，肝、肾功能，动脉血气(肺梗死患者)，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比，以判断溶栓疗效。

2.溶栓治疗常选用纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物(FDP)、凝血酶时间和D-二聚体作为实验室监测指标。

(1)Fg为溶栓治疗首选监测指标，目前认为Fg降至l.2～1.5g／L为适宜。其含量<1.0g／L为危险指标，提示可能会发生出血，可根据病情调整溶栓药用量或适当补充纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆。

(2)纤维蛋白原降解产物(FDP)维持在300～400mg／L。

(3)TT维持在正常对照值l.5～2.5倍(25～40s)。

(4)D-二聚体：当给予溶栓药后1h血浆中D-二聚体急骤升高至峰值，维持约6h，24h后基本恢复至溶栓前水平，48h后明显下降，基本恢复正常。如持续较高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成。若D-二聚体水平降低后再次升高，则预示血栓再发。此外，陈旧性血栓形成患者D-二聚体不升高，如出现D-二聚体升高，则提示在陈旧性血栓基础上发生新的血栓形成。在溶栓治疗中，动态检测D-二聚体含量对血栓疾病诊断、疗效观察及预后有重要临床意义，可作为监测溶栓药物的疗效指标。

(五)抗血小板治疗的监测

常用抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、阿昔单抗(血小板Ⅱb／Ⅲa受体阻断药)等。

1.出血时间(BT)维持在治疗前的1～2倍。

2.血小板计数维持在(50～60)×109／L，过低易出血。

3.在服药物治疗期间，血小板聚集率降至患者基础对照值的40％～50％为宜，过低容易发生出血。

4.在开始用药的1～2周内，需每周检测APAgT和血小板计数各1～2次，待进入稳定期后改为每2～4周检测1次。

(六)降纤药物治疗的监测

临床上常用的降纤药物有东菱精纯抗栓酶(defibrin)和蝮蛇抗栓酶，选用纤维蛋白原为监测指标，使纤维蛋白原维持在1.0～1.5g／L，血小板计数维持在(50～60)×109／L为宜。

(七)使用中草药的监测

1.大多数活血化瘀中草药有影响血凝和血小板数量和质量的作用，使用前后应检测血凝和血小板。

2.穿琥宁注射液有较强的降低血小板作用，使用过程中应监测血小板。穿琥宁的降低血小板作用是可逆的，停药后血小板可逐步恢复正常。

参考文献

[1]杨肇立,李俊如,李健.检验项目选择及临床应用要点.2008.