主动脉腔内隔绝术治疗主动脉夹层的护理

仲文燕

仲文燕（江苏省江阴市人民医院综合ICU江苏江阴214400）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0258-02

主动脉夹层（aorticdissection，AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是指动脉腔内的血液从动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的一种血管系统的灾难性疾病。是临床上常见的心血管病急症，一旦发病，来势凶猛，病死率较高，特别是在发病后24h内病死率高达21%[1]。手术是主要治疗方法。20世纪90年代以来腔内隔绝术(endovascularexclusion,EVE)逐渐取代了传统的人工血管置换术,其具有创伤小、手术时间短,减少传统手术中常见的大出血及心、肺、肾等并发症,避免手术中主动脉的钳夹等优点[2]。现将护理总结如下：

1术前观察及护理

1.1疼痛：AD最典型的临床表现就是疼痛[3]，有74%-90%的患者表现为突发撕裂样或搏动性心前区剧痛，有窒息或濒死感，疼痛一般沿着血管夹层分离的走向放射至头颈、背部、腹部,累及肾动脉时可引起腰痛,可能因夹层动脉瘤剥离扩张得到控制而自行缓解。若疼痛、胸闷反复出现,患者烦躁不安应警惕本病瘤体继续扩张,有向外膜穿破的危险；若疼痛骤然减轻,提示血肿破入血管腔[4]。因此医护人员应重视患者的主诉，严密观察疼痛程度、性质、部位及放射方向，及时汇报医生，采取有效的措施，给予杜冷丁、吗啡止痛镇静，并注意应用止痛剂的效果，定时进行疼痛评估，掌握疼痛规律和缓解方法，疼痛处切忌拍打、按压及热敷。

1.2血压、心率：目前，虽然主动脉夹层没有更有力的证据证明其发病病因，但高血压一直认为是主动脉夹层的重要病因，而且高血压可增加主动脉负担，引起主动脉夹层破裂。迅速降低血压和左心收缩力和收缩速度，以减少主动脉壁的冲力，是有效抑制夹层剥离、继续扩展的关键措施。应尽快将血压控制在100-120／60-70mmHg之内,使重要脏器达到合适灌注的相应血压水平。临床上常给予硝普钠静脉泵入，开始以0.25-0.5ug/kg.min微量泵静脉泵入，根据血压逐渐调整剂量，每5min监测血压1次，血压稳定后酌情延长测量时间。单用硝普钠可反射性引起心率加快、左心室收缩速率增加，促使夹层分离，辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率控制在60-75次/分，这样就有效地稳定和终止主动脉夹层的继续扩展。降压过程中必须严密观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。

1.3周围脉搏搏动及肢体颜色：如果动脉夹层分离到髂总动脉则会影响足背动脉血流,所以应观察双下肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤颜色及温度,注意是否有血栓形成。

1.4肾功能：观察患者是否出现腰痛、血尿、少尿、无尿及肌酐、尿素氮变化。

1.5胃肠道功能：若出现恶心、呕吐、呕血、便血、腹痛等消化道症状立即给予置胃管持续胃肠减压,观察引流的胃液颜色、性状、量。

1.6预防瘤体破裂告之患者绝对卧床休息,避免因体位不当、外伤、剧烈运动或突然用力(如剧烈咳嗽、排便用力等)导致瘤体破裂。密切观察患者疼痛的性质,稳定血压、脉搏。如果疼痛骤然减轻,血压先升后降、脉搏加快,患者意识丧失,则提示有动脉夹层破裂可能,立即报告医生,建立静脉通路,做好急救手术准备。

1.7心理护理主动脉夹层动脉瘤的患者起病急骤，往往没有思想准备，情绪十分紧张，尤其在伴有撕裂样疼痛时，处在恐惧之中，应给予患者心理支持、安慰、鼓励患者说出内心感受，同时通过积极止痛、镇静的措施让患者安静下来，避免患者心理紧张，医护支持可以缓解和降低病人不良的心理反应，尤其对焦虑、恐惧可产生药物治疗无法替代的作用[5]。护士应告知患者有关主动脉夹层的一些医学常识，向患者介绍腔内隔绝术的原理及过程,介绍其他病友成功的例子，使其树立手术的信心。

2术后护理

2.1严密监护和观察：术后绝对卧床休息，穿刺点单侧下肢制动6～8h。术后为避免夹层再次分离出血,应继续严格控制血压并监护,在保证心、脑、肾等重要脏器血供的前提下,将血压降到最低限度。确保微量泵泵入的硝普钠均匀、准确输入[6]。在使用硝普钠的过程中,应注意避光使用,静脉通路专用,准确、及时地配置和更换，术后24h给予口服降压药。观察尿量及颜色评估肾功能情况。观察穿刺口有无出血、血肿及红肿、感染情况,上下肢血供及末梢循环情况,穿刺点下肢的皮肤温度、色泽,触摸桡动脉和足背动脉搏动情况,作好特护记录。注意患者对疼痛的主诉,严防夹层再次分离出血。严密观察患者有无截瘫、脑梗死、肺栓塞、上下肢栓塞、肾功能衰竭、支架移位、感染等并发症。

2.2抗凝药物：术后第1天遵医嘱按时按量准确给予低分子肝素钠皮下注射,术后第7天改用口服肠溶阿斯匹林口服,预防血栓形成。

2.3抗生素：按时有效应用抗生素预防感染,术前均需预防性应用。根据体温、血象、切口等情况增减、调整剂量与天数。

2.4健康教育主动脉夹层是一终身疾病，其预后除了疾病本身以外，在很大程度上取决于患者的自我保健，因此，对好转出院的患者进行健康指导非常重要，嘱患者按时服药，定时测量血压，使血压维持在合理范围内，不擅自调整药物用量；保持心情舒畅，避免剧烈运动和重体力劳动，日常活动以不感疲劳为宜；教会患者及家属自测心率、脉搏、血压，控制好血压，消除危险诱因，戒烟戒酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，肥胖者适当控制进食量以控制体重；患者出现胸腹痛等症状时及时复诊。

参考文献

[1]MESZAROSI,MOROEZJ,SXLAVIJ,etalEpidemiologyandclinicop.atho.logyofaorticdissection[J].chest,2000,117:1271-1278

[2]王利丽,蔡莉莉,等•主动脉夹层腔内隔绝术后观察及护理[J]•解放军护理杂志,2002,19(3):61•

[3]郑舒亮,周亦卿,黄赛华•主动脉夹层分离的急救和护理[J]•护士进修杂志,2000,15(4):274•

[4]徐成斌.临床心血管病学[M].北京：北京科学技术出版社，1997：413转载

[5]陈思颖，陈丽芬，冯燕芳等.高龄老人的手术护理[J].现代医院，2005，5（2）：48-49

[6]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M]•北京:人民卫生出版社,2003•831-832•