老年股骨转子间骨折临床疗效分析

李向欣

李向欣（吉林省中医院骨科130021）

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0213-02

【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)微创治疗老年患者股骨转子间骨折的临床疗效。旨在分析合理手术方式的选择标准。方法回顾性分析对我院2009年12月至2012年2月收治的80例62岁以上老年不稳定型股骨转子间骨折患者的临床资料。根据治疗方法不同分为两组，PFNA组40例，全髋关节置换术40例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、临床疗效、并发症的发生率及住院时间。结果PFNA组患者的手术时间、术中出血量显著优于股骨头置换组，P<0.05；但两组患者的髋关节的优良率、并发症的发生率及住院时间无显著性差异，P>0.05。结论PFNA治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折。具有操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少及术后患者可早期离床负重等优点。是一种较为的理想的治疗方法。

【关键词】股骨转子间骨折近端防旋髓内钉内固定全髋置换术

股骨转子间骨折是发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于65岁以上老年人。死亡原因：病人年龄较大，本身存在不同程度的内科疾患，骨折创伤较重，骨折后失血量大。同时股骨转子间骨折治疗难度较大，由于骨折引起髋关节病残率较高，治疗方法不当将严重影响患者生活质量。随着内固材料与手术技术的改进以及围手术期管理措施的完善，抗旋转型股骨近端髓内钉PFNA治疗老年股骨转子骨折，以其创伤小、固定可靠、术中出血少和患者恢复快等优点[1]，己被越来越多的骨科医生所认同。我院2009年12月至2012年2月收治的40例62岁以上老年不稳定型股骨转子间骨折患者采用PFNA治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组资料根据我院2009年12月至2012年2月收治的80例62岁以上老年不稳定型股骨转子间骨折患者，根据患者骨盆X线片及患侧髋关节侧位X线片，按Evans法进行骨折分型，选择EvansIII、IV型为研究对象，共80例，其中，男43例，女37例，年龄66—88岁，平均62.4±4.8岁。摔伤55例，车祸伤25例；左侧36例，右侧44例。均为闭合骨折，合并高血压23例，冠心病18例，2型糖尿病12例。受伤后3-6天内接受手术治疗。所有患者均为新鲜闭合性骨折，骨折前均能行走或扶单拐行走。根据治疗方法不同分为两组，PFNA组40例，全髋关节置换术40例，两组患者在年龄、性别、受伤原因、骨折类型、合并症等方面无统计学意义，均具有可比性，P>0.05。

1.2手术方法

所有患者入院后急诊行术前检查，常规行下肢血管超声检查，术前积极治疗各项内科疾患，控制血压、血糖，进行术前评估，使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求。拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)，预防性应用抗生素，在无绝对手术禁忌证的情况下尽快安排手术[2]。

(1)PFNA组：患者仰卧于骨科牵引床上，双足固定于牵引架上，闭合牵引复位，将患肢与躯干保持10～15°内收并固定，C形臂透视下进行闭合骨折复位，满意后取大转子上方纵切口长约5cm，在C形臂透视引导下，以大转子顶点为进针点插入3.2mm导针，用空心钻头扩大近端髓腔，沿导针插入PFNA主钉。扩髓、安放主钉位置满意后，沿导针击入螺旋刀片，再次检查螺旋刀片位置恰当后，定位锁定螺旋刀片。在瞄准臂引导下安装远端锁钉，最后安装尾帽，术后不放置引流。

(2)人工股骨头置换组：患者侧卧位，患肢位于上部，采用后外侧入路，按层切开各层，显露大转子和臀中肌。复位钳临时固定大转子骨折块，内旋髋关节，沿大转子后缘紧贴骨面依次切断短外旋肌群。充分显露大、小转子的骨折线和股骨颈，切除股骨头颈，于小转子平面修整股骨近端，钢丝捆扎固定大、小转子骨折块。按术前准备，安装骨水泥全髋人工关节。手术结束时大转子尖应于头臼中心在同一高度，以保证双下肢等长。转子间各骨折碎片尽量恢复其解剖位置，以缝合线固定于假体上端。术中常规应用抗生素1次。

1.3术后处理：术后常规抗炎止痛等治疗，补充高蛋白物质、维生素并适当补充钙质，患肢皮牵引、固定中立值，术后第3d行股四头肌伸屈锻炼，3～4周后扶双拐下床不负重活动，根据X线复查骨痂形成情况决定负重时间。

1.4观察指标：记录各组患者手术时间、住院时间、卧床时间、术后髋关节主动功能锻炼开始时间、术中出血量及术后引流量。髋关节功能评价参照Harris关节功能评分标准评价。

1.5统计学分析：应用SPSS115统计软件包进行统计学处理，数据以-x±s表示，组间比较采用t检验，p<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

PFNA组患者的手术时间、术中出量显著优于股骨头置换组，P<0.05；PFNA组手术并发症4例，1例肺部感染，3例下肢深静脉血栓；股骨头置换组并发症3例，1例肺部感染，2例下肢深静脉血栓。两组患者的髋关节优良率、并发症的发生率及住院时间无显著性差异，P>0.05。见表1。

表1，两组患者手术、疗效及并发症情况比较

组别手术时间（min)术中出血量（ml)优良率（%）并发症发生率（%）住院时间（d)

PFNA组55.4±10.675.7±35.892.510.0%14.5±3.0

股骨头置换组82.7±23.5382.5±108.680.07.5%13.8±3.1

t5.836.242.041.861.17

P<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3讨论

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是老年患者常见的损伤之一，占髋部骨折的60％～70％。对于高龄患者来说，这种骨折在1年内的死亡率为15％～20％。随着人口老龄化，该骨折发生率出现逐年上升趋势。股骨转子间骨折后出血量大，特别老年患者骨质疏松，如果不能选择合适的内固定，容易发生内固定失败，遗留髋关节内翻，下肢外旋，短缩畸形。近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋部螺钉(DHS)为代表的髓外固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)及PFNA为代表的髓内固定系统。DHS适用于稳定性转子问骨折，对于不稳定性转子间骨折，特别是合并骨质疏松的患者不应选择髓外固定[2]，而应选择髓内固定。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度过大有明显应力集中，客易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂，骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈拔出。PFN虽然具有固定牢靠，抗旋转，但在股骨颈内平行插入2枚螺钉有一定难度，且部分载荷由防旋螺钉传递，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别是对于骨质疏松的患者尤其如此。

PFNA即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强[3]，又因其手术切口小、手术时间短、可早期下地行走等优点，同时体现了BO和微创外科的精髓。PFNA微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，避免清除骨折断端之间的血肿，而这些血肿在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用。充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求[4]。①PFNA运用螺旋刀片锁定技术，螺旋刀片敲入时无需事先扩孔，不造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用，形成四边形的骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨髓道，因此有较好的抗旋转作用。即使在骨质疏松[5]、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。②PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，通过特殊设计的螺旋刀片完成原来需要髓螺钉和防旋螺钉共同完成的抗旋转及稳定支撑功能，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行，且克服了PFN股骨近端内植物较多取钉后易造成股骨近端不稳的缺点。③PFNA主钉设计为空心，完全解剖型具有60外偏角，且只需一小切口，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏，有利于骨折复位和愈合。④PFNA主钉相对柔韧的远端为可屈性设计，细长杆状尖端和凹槽设计可使插入更方便并避免局部应力的集中[6]，有效地降低了断钉和迟发性股骨干骨折的发病率。

参考文献

[1]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉螺旋刀片治疗高龄骨质疏松股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9：622-624．

[2]魏合伟，乔荣勤，李钊.DHS内固定微创治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15(11)：57.

[3]戴尅戎，荣国威．骨折治疗的AO原则[M]．北京：华夏出版社，2003：442-443．

[4]来世峰，姚伦龙，张熙民，等．高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析)[J]．中国矫形外科杂志，2002，9：633．

[5]唐昊，张秋林，汪滋民，等．防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J]．中华刨伤杂志，2008，24(7)：520-523．