痔-在中西医的分析与治疗

韩卫锋韩文智陈勇

韩卫锋韩文智陈勇

张家口沽源县中医院(河北张家口076550）

［中图分类号］R266［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2014)04－67－05

痔(haemorrhoids)是直肠末端黏膜，肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病，任何年龄均可发病，以20～40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重，有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能为病。

中医辨证；祖国医学通过长期的临床经验，总结出痔的发病原因，不单纯是局部因素，更主要的是由于人体阴阳失调，加之外感六淫、内伤七情等因素所致，归纳起来主要有以下几个方面：

(一)发病原因

1.现代医学认为

痔的病因尚未完全清楚，可以由多种因素引起，目前有下列学说：

1.静脉曲张学说

本学说最初由Hippocrates提出，他注意到痔组织内充满扩张的静脉，因而认为痔是直肠肛管黏膜下静脉曲张所致，这一学说由于提出得最早，一直处于正统的和重要的地位，支持这一学说的理论基础是便秘和排便时用力屏气，常出现痔与血便，长期以来一直被公认为是形成痔的重要原因，因为干硬的粪便和用力屏气可引起痔静脉回流受阻而发生扩张，近来有许多学者研究证明，从初生婴儿到健康成人，痔静脉的扩张现象都是恒定存在的，属于正常的组织结构，因此本学说尚不能解释痔的本质。

2.肛垫压力增高

肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，肛垫由3部分组成：

①静脉，或称静脉窦;

②结缔组织;

③Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。

肛垫压力测定显示内痔患者的基础压明显高于对照组，其基础压增高与血管垫压力增高有关，其中括约肌活动增加可引起肛管压力增高和内痔的形成，Sun(1990)提出内痔患者肛管内阻力的增加和痔本身的充血有关，而不一定伴有肛管肌肉张力的增加，这一观点证明采用注射，套扎，电凝或手术切除以缩小血管块的治疗方法的正确性，而内括约肌切开或强力扩肛以减弱括约肌张力的方法值得探讨，因为肛垫内压力升高时正是用力作排便动作，其时括约肌呈放松而不是收缩状态。

3.肛垫下移Cass和Adams指出(1950)，痔是由于肛管支持组织变性引起部分黏膜及黏膜下组织下移的结果，首次提出黏膜滑动学说，之后Parks和Thomson对此作了进一步发展，提出肛管黏膜下“垫子学说”，肛垫(analcushion)是由扩张的静脉，平滑肌以及胶原纤维和弹性结缔组织组成，它能使肛管黏膜适应肠腔大小的变化，并对协助关闭肛门和维持肛门的自制起着重要作用，结缔组织退行性改变，排便时用力过度均可使肛垫下移并引起痔的症状，肛垫一旦下垂必然导致痔静脉回流阻碍，痔块充血水肿，肛垫充血的程度除受肛管压力如便秘，妊娠等因素的影响外，还与激素，生化因素及情绪有关。

4.血管增生学说

管黏膜下组织很厚，Bourgery将其比作“勃起组织网”(erectileweb)，Henrich(1980)则将其称为直肠海绵体，系由大量血管，平滑肌，弹力纤维和结缔组织组成，它像一个环状气垫一样，在括约肌收缩时协助关闭肛门，当其中的血管增生扩张而致异常肥大时，即可形成痔，但从组织形态学来看，血管增生学说尚缺乏足够的证据。5.肛门狭窄

肛管狭窄学说是由Brnes，Mile，Slack等提出的，他们认为括约肌不能充分松弛，通过增加腹压促使排便，这样可使痔静脉充血进而发生内痔，并增加对肛垫的剪切力使其下移，采用扩肛疗法的理论基础就是肛门狭窄学说，尽管在临床上取得一定的疗效，但本学说并不能解释痔发生的所有问题。

6.血管病变

已知静脉扩张和静脉血回流受阻是形成痔的原因，因此各种使静脉内压增高的因素如腹内压增高，直立位或血管壁受损伤的因素均与痔的发生有一定关系。

以上学说均不能完全解释痔的发生，因此痔的发生可能是多种因素的综合作用结果，也可能是痔在发生学上存在多源性。

2.中医归纳起来主要有以下几个方面

（1）饮食不节：主要指饥饱失常和饮食偏嗜。饮食过多，过饱或食用油腻之品，或大量饮酒及食用辣椒、姜、葱等刺激性食物，容易生湿积热，湿热下注肛门，使肛门充血灼痛，引发痔疮。故《太平圣惠方》中曰：“夫酒痔者，由人饮酒过度，伤于肠胃之所成也”。

（2）便秘：久忍大便，大肠积热，是痔疮发病的一个原因。

（3）劳累过度：久坐则血脉不行，久行则气血纵横，经络交错。久坐久行，劳累过度，使肠胃受伤，以致浊气瘀血，流注肛门而生痔疮。

（4）外感六淫：《素问?风论》中有：“久风入中，则为肠风飧泻”。《金匮要略》指出：“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔”。可见受风邪、寒邪、热邪均可发生痔疾。古人指出痔因“皆是湿、热、风、燥四气所伤，而热为最多也”之说。《医宗金鉴》也有云：“痔疮形名也多般，不外风湿燥热源”。

（5）妇人妊娠，月经不调：妇人妊娠，月经不调易致关格壅塞，经血流溢渗漏于肠间，而诱发痔疮。

（6）遗传因素：《薛氏医案》中有“痔疮之症或禀受脂毒，或母腹中受热也”。表明痔疮与遗传有一定关系。

（7）内伤七情：七情，即喜怒忧思悲恐惊七种情志变化，属于精神致病因素。中医很重视七情致病，因此有喜伤心，怒伤肝之说。喜怒无常，气血侵入大肠，结积成块，易生便血。

（8）房事过度：《诸病源候论》中有“诸痔皆由伤风，房事不慎……所致”。古人又有“忍精不泄而致痔漏”之说。

（9）体质虚弱：包括禀赋不足和后天失调。体质虚弱，加之外感风湿，内蕴热毒，而致气血下坠，结聚于肛门，易生痔疮。另外，久病如久泻、久痢、久咳等易使气血亏损，气虚则下陷，表现为肿物脱出、大便出血；血虚则生燥，大便干结可引起或加重痔疮，血虚同样可以引起气虚。

(二)发病机制

1.病理

痔是突向直肠下端及肛管表面的有黏膜覆盖的曲张静脉团块，突出部分又称痔块，其表面呈暗红或紫红色，由海绵状组织与肛管括约肌紧密相连，其内部为弯曲的小动脉和曲张壁薄的静脉丛，扩张的静脉内常有血栓形成，有时可发现动静脉瘘，局部见急慢性炎症，内痔表面为柱状上皮，外痔表面为鳞状上皮。

2.分类

通常以齿状线为界，将痔分为3类。

(1)内痔：位于齿状线上方，表面为黏膜覆盖，由痔内静脉丛扩张而成，常见于直肠下端的左侧，右前和右后3处，初起内痔突向肠腔，日久可逐渐突出肛门外，表现为便血和脱垂，根据内痔的临床表现，又可将其分为非脱性内痔，内痔外脱和嵌顿痔，如内痔呈环状脱出也称为环痔。

(2)外痔：位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，由痔外静脉丛形成，又可分血栓性外痔，结缔组织外痔(皮垂)，静脉曲张性外痔和炎性外痔。

(3)混合痔：在齿状线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉相成，有内痔和外痔2种特性。

痔的症状:

便秘、便血、反复出血、静脉曲张、剧痛、瘙痒、炎性外痔、胀感、痔块脱垂坐立不安。

主要症状

(一)便血

无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

(二)痔块脱垂

常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。

(三)疼痛

单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛，肛门部位神经比较多，感觉敏锐，痔疮患者在便前或便后都会感到灼痛、胀痛和刺痛，便后数小时之后症状自动减轻。

(四)瘙痒

晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。

分型

1.内痔

根据内痔发生部位，分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)，这与血管分支有关，直肠上动脉主要终末支分布在右前，右后及左侧正中的直肠柱内，该3处并行的直肠上静脉比较屈曲，称内痔静脉丛，如右前，右后及左正中3处内痔静脉丛扩张，迂曲和充血，即成为原发性内痔，继发性内痔可有1～4个，常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)，而右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，无子痔并发，但母痔及子痔的位置也有变异，有的孤立，有的数个连在一起，若母痔及子痔都脱出肛门外，呈梅花状者，称环状痔，若内痔脱垂水肿不能回纳，称嵌顿性内痔，若有血循环障碍，称绞窄性内痔。

(1)症状与体征：

①便血：无痛性，间歇性，便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状，便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血，轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止，这对诊断有重要意义，便秘，粪便干硬，饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因，若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外，轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动，有少数病人诉述脱垂是首发症状。

③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染，坏死时，则有不同程度的疼痛。

④瘙痒：晚期内痔，痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。

(2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的如下：

Miles(1919)3度分类法：

Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。

Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出，可以自然还纳。

Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。

2.外痔

外痔以血栓性及结缔组织性多见。

(1)血栓性外痔：是外痔最常见一种，常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在发病后48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散，检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界线清楚，较硬，压痛明显，血块可破溃自行排出，伤口自愈或形成脓肿和肛瘘。

(2)结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发，常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒，小坠及异物感，如有炎症则感疼痛。(3)静脉曲张性外痔：为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块，一般为肛门部肿胀不适，发展缓慢，如有并发症，可出现疼痛，出血，检查见肛门处有肿块，质软，皮下有曲张的静脉。

(4)炎性外痔：为肛门部皮褶发生炎症，水肿，本病表现为局部红肿，疼痛，检查时有触痛，局部充血水肿，并有少量分泌物。

3.混合痔

是齿状线上下同一痔区的肛垫肥大，相互吻合，括约肌间沟消失，上下连成一个整体，临床表现具有内痔和外痔2种特征，有的单发于右前，右后或左中，有的呈环状，形成环状混合痔。

内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查，首先做肛门视诊，用双手将肛门向两侧牵开，除1期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小，数目及部位的真实情况，特别对诊断环状痔，更有意义，直肠指诊可排除直肠内的其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。

鉴别诊断

根据内痔的典型症状和肛门检查，诊断一般无困难，但需与下列疾病鉴别。

1.直肠癌：临床上常将下段直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是仅凭便血即行诊断，未进行直肠指诊及肛门镜检查，直肠癌的便血多伴黏液，呈暗红色，而痔的便血为鲜红色;直肠指诊可扪到高低不平肿物，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染暗红色血迹，特别需要注意的是内痔或环状痔可与直肠癌同时并存，切不可只满足于痔的诊断而延误了直肠癌的诊治。

2.直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形，实质性，有蒂，可活动肿物，在直肠指诊或肛门镜检查下易鉴别。

3.肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛;环状痔的黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

4.肛乳头肥大位于齿状线上，常呈锥形或有蒂，质较硬，被以肛管上皮，灰白色，不常出血。

5.肛裂：虽有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵形裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时，两者不难鉴别。

6.下消化道出血易误诊为痔出血，痔出血特点是随粪便滴血或射血，血色鲜红，与粪便不混合;肠道炎性出血则多为脓血或黏液血便，与粪便混合，确诊需行乙状结肠镜检，粪便致病菌培养，钡剂灌肠双重造影等。

痔并发症

1.贫血：内痔出血可引起失血性盆血，病人头昏，倦怠无力，精力不佳，食欲差，大便干燥等是贫血的常见症状，血红蛋白常有明显降低。

2.血栓性静脉炎：痔静脉丛扩张和回流受阻时可形成血栓，病人感觉局部疼痛较甚，排便，行走，坐下等动作时疼痛加重。

痔治疗

通常，除非痔引起症状，否则不需要治疗。服用软便剂或洋车前可减轻便秘和便秘伴有的排便费劲。通过注射一种能产生瘢痕组织而阻塞静脉的药物可治疗痔出血，这种治疗方法叫做注射硬化治疗。

大的内痔和那些对注射硬化治疗无效的痔疮可采用橡皮筋结扎治疗，使痔无痛地缩小脱落。可间隔2周或更长时间结扎一次。一般需要3～6次结扎可治愈。还可应用激光、红外线(红外线光凝术)或电流(电凝术)来破坏痔疮以达到治疗目的。若这些方法都失败，则可行外科手术切除。

如果痔疮发生血凝块而引起疼痛，可用坐浴、局麻软膏或局部压迫治疗。经这些方法短时间治疗后，疼痛和肿胀会逐渐减轻，但血凝块需要4～6周才会消失。如需迅速缓解疼痛亦可切开静脉取出血凝块。

中医治疗痔疮，是针对引起该病的风、热、湿、燥等原因进行清热凉血、利湿解毒、益气活血等办法。

中医外治痔疮的常用方剂如下：

一、熏洗法

方一；芒明散

处方；芒硝150克，明矾15克。

制用法：将上药为粗料置盆中，加入2000毫升开水将药冲化。患者坐在盆上，先用热气熏蒸肛门，待水温下降后，再用药水洗涤患处并坐浴到盆中，直至水凉为止，每日熏洗2—3次。

功效：具有散结，收敛止血，消肿止痛，主治外痔。

方二，芒倍风归散

处方：马齿苋、甘草、五倍子、防风各10克，枳壳、侧柏叶、当归各12克，芒硝30克，川芎15克，红花6克。

制用法：将除芒硝外的上述各味药研为细末，装入小布袋中备用。使用时将药袋和芒硝放入盆中，加入开水2500毫升，浸泡30分钟。然后患者坐浴熏洗患处20分钟。此方每天1剂，每剂熏洗2次，早晚各1次。第二次使用此药液时，只需将药液加温即可。患处经熏洗后，应涂上少量马应龙痔疮膏。此法7天为1个疗程。

功效：主治炎性混合痔、嵌顿痔、血栓痔等。

方三；二花榆升汤

处方：地骨皮60克，升麻9克，桃仁12克，槐花60克，地榆60克，野菊花30克，败酱草30克，五倍子30克。

制用法：将上药水煎后去除药渣，趁热熏洗肛门数十分钟，每日2—3次，可连续使用1周。

功效：可治疗各种类型的外痔。

方四；皮艾煎

处方：皮硝30克、艾叶30克、莲蓬壳4只。

制用法：将上药加水2000毫升煮沸后倒入盆中，先熏后洗，每日熏洗2次。此药液可反复使用2天。此法可连续使用数日。

功效：主治内外痔。

方五：芥硝洗液

处方：五倍子、朴硝、桑寄生、荆芥各50克。

制用法：将上药水煎后，去除药渣。用此药水熏洗患处或坐浴。每日熏洗1—2次。

功效：主治内外混合痔。

二、敷贴法

方一

处方：儿茶15克，炙轻粉7.5克，龙骨10克，冰片5克。

制用法：将上药共研细末，然后加适量的水调成糊状敷于患处。

功效：主治患痔疮时间短且无肛瘘的患者。

方二

处方：煅田螺30克，煅咸橄榄核30克，冰片1.5克。

制用法：将上药共研细末，用香油调敷于患处。

方三

处方：冰片、大黄、黄柏各等份。

制用法：将上药混合后研成细末(冰片后下)，装在密闭的瓶中。用时，取出适量药粉，加水调成糊状涂于肛门，再用纱布敷在肛门上，并用胶布固定好。每日换药2—3次。换药前可用温水或1∶1000的高锰酸钾溶液坐浴或清洗肛门。

功效：治疗各种痔疮。

方四

处方：云南白药适量。

制用法：先用温水将肛门及肛周洗净，然后取适量白酒与适量云南白药调成糊状，敷于病变处，每天2次。

功效：治疗各种痔疮。

痔疮是肛肠疾患中的一种常见病，约占肛肠疾患中的87.25%。任何年龄的人都可能患痔疮，但年龄越大得痔疮的几率就越大。西医对痔疮采取内服药、外用药及手术治疗等方法。结合中医治疗痔疮，则是针对引起该病的风、热、湿、燥等原因进行清热凉血、利湿解毒、益气活血等办法。无明显症状的单纯性痔疮，一般不需要特殊治疗，我们在手术后也只采用保守方法治疗，以达到减轻患者疼痛，在临床上有效率可达85%。又能预防痔核的脱垂，消除痔核的炎症，减少痔核流血的目的，达到了中西医对痔疮患者的有效治疗。